Récession gingivale, déchaussement et orthodontie

L’orthodontie et la récession gingivale?

• Une récession gingivale ou du déchaussement dentaire est une diminution anormale du niveau de gencive. Lorsque certaines conditions sont réunies, il peut arriver que du déchaussement apparaisse ou s’accentue pendant un traitement d’orthodontie. Ceci affecte habituellement les dents antérieures inférieures mais peut se produire sur n’importe quelle dent.

• Les mouvements orthodontiques déplaçant les dents vers l’extérieur de l’arcade (expansion) ont plus tendance à « taxer » la gencive et l’os alvéolaire (parodonte), surtout s’ils sont minces au départ.

• Certaines dents à l’extérieur de l’arcade ou en rotation sévère présentent des prédispositions à la diminution du niveau de gencive lorsqu’elles seront déplacées orthodontiquement. Il en est de même pour les types de gencive « mince » par opposition à une gencive plus épaisse.

• Donc, les corrections orthodontiques ne causent pas automatiquement des problèmes de gencive mais elles peuvent y contribuer dans certains cas.

Cependant, il faut aussi réaliser que la condition de départ (malocclusion, qualité du parodonte, hygiène buccale, position des dents, présence initiale de déchaussement, etc.) peut avoir une grande influence sur le « comportement » de la gencive pendant le traitement d’orthodontie.

Ainsi, une dent qui est déjà hors de l’arcade ou en rotation sévère sera plus susceptible d’être déchaussée pendant son déplacement qu’une autre dent bien positionnée dans l’os alvéolaire et entourée d’une gencive de hauteur et épaisseur adéquates. La dent mal placée sera d’autant plus à risque si elle a déjà une récession ou une gencive mince et étroite.

L’hérédité (génétique) contribue grandement à la qualité de gencive que nous avons (largeur et épaisseur des tissus) de sorte que certains types de tissus sont intrinsèquement plus « fragiles » et seront plus susceptibles à tout ce qui peut affecter la gencive, qu’il y ait traitement d’orthodontie ou pas.

Lorsqu’une récession est trop importante, une greffe gingivale ou autre procédure visant à ajouter de la gencive autour des dents affectées peut être nécessaire.

Étiologie de la récession gingivale ou du déchaussement dentaire

• L’étiologie de la récession gingivale est considérée comme étant multifactorielle.

• Des études antérieures ont révélé qu’une mauvaise hygiène bucco-dentaire, de la maladie parodontale ,  l’usage du tabac (tabagisme sous toutes ses formes), des restaurations dentaires inadéquates, la traction d’un frein labial sur la gencive, une mauvaise technique de brossage qui est trop agressive sur la gencive, se ronger les ongles de (onychophagie) façon à irriter la gencive et une malposition des dents peuvent être des facteurs qui jouent un rôle dans la progression de la récession gingivale.

• Contribution de l’orthodontie;  des chercheurs ont conclu que, si le traitement orthodontique est effectuée sans précision, il peut contribuer à la récession gingivale. Certains rapportent aussi que des fils de rétention fixés sur la surface des dents et peuvent parfois exercer une force peuvent causer des déplacements indésirables affectant le parodonte (os et gencive) et causant du déchaussement.¹ Pour voir un exemple d’une telle récidive.
  

• La génétique (hérédité) est aussi un facteur pouvant contribuer à pratiquement tout problème dentaire.

Récession associée à une malocclusion

• Il est relativement fréquent de voir du déchaussement sur des dents hors de l’arcade avant même le début d’un traitement d’orthodontie.

• Les dents très avancées, bloquées hors de l’arcade ou avec des rotations sévères sont les plus souvent affectées.

• Les dents avec une telle récession et un parodonte plus mince et étroit seront particulièrement susceptibles à une perte de gencive additionnelle avec des mouvements orthodontiques.

• Un autre facteur important pouvant exacerber au augmenter la susceptibilité de la gencive au déchaussement est un hygiène dentaire inadéquate permettant l’accumulation de plaque dentaire et débris de nourriture causant de l’inflammation qui « fragilise » les tissus et peut contribuer au déchaussement.

• La technique de brossage peut aussi influencer le niveau de gencive. Une personne utilisant une brosse  poils trop durs ou une technique avec des mouvements de brossage  horizontaux et « agressifs » peut littéralement « user » la gencive en peu de temps. Il est préférable d’utiliser des poils mous, une technique circulaire ou une brosse ultrasonique comme la Sonicare. Pour en savoir plus sur les techniques d’hygiène et de bossage pendant un traitement d’orthodontie.

• Bien que la présence de telles récessions gingivales ne soit pas une contre-indication à entreprendre un traitement d’orthodontie des précautions particulières doivent être prises pour les dents présentant du déchaussement avant un traitement d’orthodontie. Par exemple, si le déchaussement progresse, l’orthodontiste recommandera une évaluation par le dentiste généraliste ou un parodontite pour faire faire une greffe gingivale ou une autre procédure muco-gingivale appropriée qui visera à arrêter le processus de perte de tissus.

• Certains cas plus sévères ou à risque plus élevé (par exemple du déchaussement déjà présent et des tissus minces et étroits) peuvent nécessiter une greffe gingivale avant même le début de l’orthodontie.

(A. B, C) Cette femme de 29 ans a un parodonte de qualité supérieure en général mais présente une incisive inférieure qui est complètement hors de l’arcade dentaire. Ce déplacement vers l’avant a causé une récession gingivale et une perte osseuse importante avant même que l’orthodontie soit débutée. Comparez cette dent aux autres dents qui ont un bon niveau de gencive. (D) Ce jeune patient (9 ans) présente une situation similaire.

Ce jeune homme de 18 ans qui entreprendra un traitement d’orthodontie pour corriger sa malocclusion. Il présente une arcade supérieure très étroite (D) en forme de « V » et une occlusion croisée postérieure bilatérale (A, B, C). Bien qu’il ait une bonne qualité de gencive en général (largeur et épaisseur des tissus), plusieurs dents (indiquées par les flèches) ont différents degrés de déchaussement avant même le début du traitement. L’arcade du haut devant être élargie alors il faudra surveiller de près le niveau de gencive pendant l’orthodontie car, s’il venait qu’à diminuer significativement, des greffes de gencive ou autres procédures parodontales pourraient être nécessaires. Le patient devra porter une attention particulière à son hygiène buccale et sa technique de brossage pendant le traitement afin de ne pas contribuer davantage à la perte de gencive.

Cet homme de 46 ans avait une technique de brossage « agressive » qui a littéralement usé la gencive et les dents. Il présente une récession extrême avant même l’orthodontie. Les zones foncées sur les racines des dents sont la dentine. On y voit même la pulpe (encore plus foncée) tellement l’usure est prononcée. Ce type de problème présente un risque accru de récession pendant un traitement d’orthodontie mais si l’hygiène buccale, l’inflammation et les forces orthodontiques sont bien contrôlées les problèmes peuvent être minimisés.

Le cas précédent après les corrections orthodontiques; (A) Malgré la sévérité de du déchaussement sur plusieurs dents avant le traitement d’orthodontie, le niveau e gencive est demeuré stable pendant le traitement et il n’y a pas eu de perte additionnelle de gencive additionnelle. À cause de problèmes osseux, quelques dents ont été extraites. La flèche indique une dent prothétique temporaire. (B) Les racines sévèrement usées ont été recouvertes par du matériau composite.

Récession apparue pendant un traitement d’orthodontie

Ce patient de 19 ans présente du chevauchement dentaire modéré dans la région des incisives inférieures. Celle de gauche est plus avancée et présente un déchaussement modéré avant le traitement d’orthodontie (A et C).
(B et D) Après les corrections, le niveau de déchaussement est similaire ou a augmenté légèrement. Une excellente hygiène buccale est essentielle pour éviter que l’inflammation causée par l’accumulation de plaque dentaire ne contribue davantage à la détérioration de la gencive.

(A) Parodonte (gencive et os) acceptable avant les corrections orthodontiques, présence d’une légère inflammation. (B) L’incisive inférieure gauche (flèche) a été déplacée vers l’avant pendant le traitement. Présence d’une récession importante. À noter l’importante inflammation qui n’a certainement pas aidé à préserver l’intégrité des tissus pendant les corrections.

(A) Niveau de gencive adéquat mais tissus minces et racines profilées (os mince) avant le début du traitement (flèche). (B) Une fois la dent avancée et détournée, une récession importante s’est produite. Vu que cette dent devait encore être déplacée, il fut recommandé de faire une greffe de gencive. (C) La partie dénudée de la racine fut recouverte par une greffe gingivale (flèches) et la racine fut replacée. (Femme de 22 ans)

(A) Ce cas présente un bon parodonte en début de traitement. (B) À la fin des corrections, l’incisive inférieure gauche est légèrement déchaussée. Si le patient maintient une bonne hygiène buccale et technique de brossage, il est fort probable qu’aucune intervention ne soit nécessaire pour augmenter le niveau de gencive diminué. (C) Les canines gauches ont une gencive mince et étroite avant le début du traitement. (D) Après les corrections, les canines ont été redressées et le niveau de déchaussement a progressé. La prémolaire supérieure gauche qui a été basculée vers l’extérieur présente aussi une récession. Si cette condition progresse moindrement, il serait indiqué d’ajouter du tissus par une greffe gingivale ou une procédure similaire.

Quelques exemples de déchaussement de la gencive sur des incisives inférieures. Les cas les plus sévères sont dirigés au dentiste généraliste ou parodontiste pour évaluer la nécessité de faire une greffe gingivale ou autre procédure muco-gingivale. La présence de plaque dentaire et d’inflammation importante dans la région du déchaussement ne font qu’empirer le processus destructeur de la gencive et de l’os alvéolaire (parodonte).

Le cas suivant sert à illustrer une traitement où des latérales étroites ont été extraites mais montre aussi une situation où une récession gingivale s’est produite sur une incisive inférieure. Si ce déchaussement continuait à progresser, une procédure muco-gingivale (greffe) serait nécessaire. Pour en savoir plus sur les anodonties (absences) de latérales.

(A, C; avant le traitement) Cette adolescente de 14 ans présente des latérales étroites et courtes (surtout celle de droite) ainsi que des racines plus courtes que la normale. (B, D; après l’orthodontie) Il fut décidé d’extraire les latérales et d’avancer les canines pour combler les espaces. Les canines furent reformées.

Greffes gingivales « prophylactiques »; vaut mieux prévenir que guérir!

• Lorsqu’un défaut gingival est assez prononcé pour justifier une greffe de gencive ou autre procédure muco-gingivale, il est souvent préférable de faire cette intervention de façon « prophylactique » avant même le début du traitement orthodontique pour éviter que ce défaut ne progresse pendant le traitement.

• Si le défaut est modéré, on peut souvent attendre de voir l’évolution du problème pendant les corrections et réévaluer  régulièrement si une intervention est indiquée pour améliorer la condition gingivale qui se détériorerait davantage. Une zone de déchaussement présente avant un traitement d’orthodontie ne progressera pas nécessairement et peut rester stable, même après le traitement

• La présence de déchaussement ou de récessions est-elle une contre-indication à entreprendre un traitement d’orthodontie? Non, rarement sauf dans des cas très graves où l’inflammation gingivale de serait pas bien contrôlée par le patient. D’autres facteurs à considérer sont les dents qui sont affectées par la récession gingivale, à quel degré et quels mouvements ou déplacements orthodontiques  sont prévus. Tel que décrit précédemment, il peut être nécessaire d’envisager des greffes ou procédures muco-gigivales pour corriger des défauts de gencive avant d’entreprendre l’orthodontie. Cela peut occasionner des délais mais peut permettre ensuite de faire des corrections orthodontiques en minimisant les chances de perdre davantage de gencive.

Exemple de greffes gingivales faites avant un traitement d’orthodontie afin d’éviter une progression du déchaussement pendant les déplacements dentaires.

➡ Quand faire une greffe gingivale pour les cas d’orthodontie?

Une récession progressera-t-elle toujours?

• Bien que la perte de gencive (récession/déchaussement) en soit un processus qui est habituellement chronique, c’est-a-dire qu’il se produit sur une longue période de temps (plusieurs mois, années), la progression peut parfois être assez rapide selon ce qui a causé la récession. Par exemple l’abrasion mécanique à l’aide d’une brosse à dent ou un mouvement orthodontique causant ou aggravant une récession peuvent faire diminuer le niveau de gencive en quelques mois ou semaines.

• Cependant, la présence de récession gingivale ne progresse pas automatiquement avec le temps. Elle peut souvent rester stable pendant plusieurs années.

• Des patients ayant eu un traitement d’orthodontie plusieurs années auparavant et présentant du déchaussement dentaire  par la suite se font parfois dire (par un dentiste ou du personnel dentaire) que la cause est le traitement d’orthodontie. Il faut faire très attention à ne pas généraliser avec une telle affirmation. Bien qu’il soit possible que certains mouvements dentaires puissent causer une diminution du niveau de gencive tel que décrit plus haut dans cette section, les causes de la récession sont multiples (multi-factorielles). La très grande majorité des patients orthodontiques ne présentent pas de changement dans le niveau de leur gencive (récession) pendant un traitement d’orthodontie et la vaste majorité des personnes ayant des problèmes de gencive divers (récession et autres) n’ont jamais eu d’orthodontie alors une relation de « cause-à-effet » peut très rarement être établie entre ces deux phénomènes.

• Si une récession progresse après un traitement d’orthodontie, encore une fois les causes peuvent être multiples. Admettons qu’une dent ayant une sévère rotation ait été corrigée ou ayant été basculée vers l’extérieur manifeste une perte de gencive pendant l’orthodontie, on alors pourrait relier la récession aux corrections effectuées mais ce genre de récession cesse habituellement lorsque les déplacement de dents sont terminés à la fin du traitement d’orthodontie. Si la récession continue de progresser on peut la plupart du temps associer ce problème à la présence d’inflammation et une technique d’hygiène buccodentaire inadéquate.

La récession est-elle réversible?

• Une récession gingivale peut être traitée, corrigée ou arrêtée mais elle n’est pas réversible. La gencive ne « repoussera » pas aux endroits où elle a été perdue.

• Dans certains cas, on peut observer avec le temps que le niveau de gencive semble « remonter » et recouvre progressivement une racine dénudée. Ceci peut se produire lorsqu’une dent très penchée vers l’avant est déplacée vers l’arrière pendant le traitement d’orthodontie. Ce phénomène peut être associé à une gencive mince qui « reprend sa forme » à mesure qu’elle est moins sollicitée par une position qui l’amincie. S’il y a une croissance verticale de la gencive, elle est très minime. De plus, a présence d’inflammation ou d’hyperplasie gingivale peut aussi donner l’impression que la gencive « repousse » lorsque l’hygiène est améliorée et que l’inflammation diminue.

(A, B) Malgré la présence d’une légère récession gingivale sur les dents indiquées par les flèches, ce déchaussement n’a pas augmenté pendant le traitement pour le cas (A) et est demeuré stable plus d’un an après la fin du traitement pour le cas (B).

La clé; à quel rythme progresse le déchaussement?

• Doit-on faire une procédure muco-gingivale chaque fois qu’il y a présence de déchaussement? NON, cela dépendra de plusieurs facteurs.Tous les praticiens dentaires s’accorderont pour recommander d’intervenir s’il y a présence de récession gingivale sévère. Cependant, certaines personnes ayant du déchaussement modéré se font recommander d’emblée une procédure muco-gingivale lorsqu’elles consultent un nouveau dentiste pour la première fois sans que ce dernier ne connaisse l’historique de la perte de gencive.

• Une récession minime peut indiquer un problème important si elle s’est produite en quelques semaines seulement tandis qu’une récession plus importante, voire même sévère, peut très bien ne requérir aucune intervention si elle n’a pas progressé depuis plusieurs années.

• Le problème avec la supervision de la progression d’une récession gingivale est qu’il faut une référence fiable pour pouvoir comparer le niveau des gencives au cours des années. Les mesures et notes  parodontales écrites (sondage) sont d’une certaine utilité à cet effet mais des photographies et modèles d’étude offrent la référence ultime et ce n’est pas tous les patients qui ont ce matériel diagnostique dans leur dossier dentaire.

(A) Cet homme de 46 ans présente plusieurs dents avec du déchaussement modéré (flèches). Cette condition est stable depuis plusieurs années et l’hygiène buccale étant excellente (absence étant plaque et inflammation gingivale) il n’est pas nécessaire d’envisager « renflouer » ces zones déficientes à moins que la récession ne progresse davantage. (B) À la fin du traitement le niveau de gencive est identique à celui du début sauf sur une incisive inférieure (flèche jaune) où l’on peut conclure que le mouvement orthodontique ayant déplacé cette dent vers l’avant a probablement contribué à la baisse du niveau de gencive. Tant que cette situation sera stable, aucune procédure ne sera nécessaire pour la gencive plus basse.  Cette dentition avait une canine temporaire (* rouge – A). La canine permanente incluse fut descendue et logée dans l’arcade (* bleu – B). Elle présente une couleur plus foncée car elle n’a jamais eu de blanchiment ou aucun autre traitement sur sa surface contrairement aux autres dents qui sont en bouche depuis plus de 30 ans.

(A, C) Une incisive inférieure avancée présente un niveau de gencive plus bas avant le traitement (flèche bleue). Une autre incisive plus reculée a un niveau de gencive plus haut (flèche jaune). (B et D) Les corrections orthodontiques ont égalisé les dents. Le niveau de gencive ne s’est pas détérioré sur l’incisive avancée (bleu) qui fut légèrement reculée pendant le traitement tandis que le niveau de l’autre incisive (jaune) a diminué lorsqu’elle fut avancée. Ceci a en fait régularisé le niveau de gencive de ces dents et tant qu’il demeure stable, aucune intervention n’est nécessaire. L’hygiène buccale contribuera à la santé de la gencive et au maintien de sa hauteur (à noter la présence d’inflammation sur le bord des incisives à la fin du traitement (B, D). (Femme de 25 ans)

Classe 2 division 2 adulte (45 ans). (A) Avant le traitement. (B) Après les corrections orthodontique, les dents détournées mettent en évidence le niveau plus bas des papilles gingivales. De plus, les latérales étant légèrement étroites, cela contribue à l’espace inter-dentaire entre les latérales et les centrales. (C) Après l’orthodontie, le dentiste généraliste a modifié la forme des dents pour les rendre plus esthétiques et éliminer le plus d’espaces noir possible tout en gardant de bonnes proportions pour les dents. Ainsi, les latérales ont été élargies et les centrales ont été reformées sur leur surface commune. Le résultat final laisse un léger espace triangulaire entre les centrales et entre la latérale et la canine droites mais ceci est beaucoup moins perceptible qu’avant. Le dentiste a préféré laisser ce léger espace pour éviter que les centrales aient une apparence trop carrée et soient de largeur disproportionnée par rapport aux latérales. Vous remarquerez que la centrale gauche a toujours été plus large que celle de droite et cette proportion a été maintenue dans la restauration finale par le dentiste. À remarquer aussi la diminution des espaces entre 2 incisives inférieures.

Perte de gencive = perte osseuse

• S’il y a absence de gencive, cela indique habituellement la présence d’un autre problème sous-jacent; la perte osseuse. Les 2 phénomènes vont de pair; l’os supporte la gencive et si son niveau diminue, la gencive suivra aussi dans la même direction. Ceci peut alors mener à l’apparition de « triangles noirs » inesthétiques entre les dents. Pour en savoir plus sur le « triangle noir gingival »  et ce qui peut être fait pour les corriger.

(A) Cet adulte de 44 ans montre des papilles interdentaires  fuyantes (basses) et quelques espaces « noirs » indiquant un manque de gencive  entre les dents (A). Une radiographie volumique tridimensionnelle permet de voir le niveau osseux qui est plus bas et correspondant aux zones où la gencive est aussi déficiente (flèches).

Récession et perte osseuse pendant l’orthodontie

Voici un exemple d’un cas où le déplacement d’une dent a causé une perte importante de gencive et d’os alvéolaire. À cause de la nature particulière de cette malocclusion (déséquilibre squelettique) traitée sans chirurgie orthognathique, il fut décidé d’extraire l’incisive plutôt que de tenter de la « renflouer » et de la sauver avec des procédures muco-gingivales (greffes, etc.).

(A) Avant le  traitement, l’incisive inférieure gauche est basculée à l’intérieur de l’arcade dentaire (flèche) .  À cause du déséquilibre squelettique entre les mâchoires et l’étroitesse de l’arcade, l’alignement de cette incisive la déplacera vers l’avant. (B) L’alignement a causé une perte importante de gencive et d’os alvéolaire qui supportent la dent (récession/déchaussement). (C) Il fut alors décidé d’extraire l’incisive et de fermer l’espace en orthodontie. (D) Résultat final à la fin de l’orthodontie. Une greffe gingivale fut faite (flèches) pour améliorer la qualité de la gencive restante devant les autres incisives.

Sondage parodontal

• Le sondage parodontal est une procédure qui permet de mesurer la profondeur de l’espace enter la dent et la gencive (sulcus) ou de poches qui sont des espaces plus profonds apparaissant avec les maladies parodontales.

• Ceci est fait à l’aide d’une petite sonde graduée (sonde parodontale) qui est insérée le long de la dent avec une légère pression et permet de mesurer la distance du rebord de la gencive au fond du sulcus ou de la poche afin de donner un indice de la santé des gencive et du parodonte.

•  La gingivite est un terme qui désigne les atteintes de la gencive en général affectant les fibres au dessus de la crête osseuse (supra-osseuses). Il n’y a pas de perte d’attache  mais l’espace autour de la dent va augmenter suite à un gonflement de la gencive sous l’effet de l’accumulation de plaque dentaire. La gingivite est réversible avec une amélioration de l’hygiène buccodentaire éliminant la plaque dentaire.

• La parodontite désigne une affectation plus importante qui a progressé et qui va au delà des fibres supra-osseuses et atteignant l’os de façon plus ou moins prononcé le détruisant progressivement en créant des poches profondes. Plus il y a destruction osseuse, plus les poches seront profondes et difficile à nettoyer pour éliminer les bactéries et le tartre qui s’y accumule.

Le sondage parodontal permet d’évaluer la santé du parodonte (os et gencive) entourant les dents. Un parodonte sain ne présente pas d’inflammation et aura des poches peu profondes autour des dents (1-2 mm). La présence de gingivite et d’inflammation affaiblit la gencive et permet à la sonde de pénétrer plus profondément. Plus il y a d’inflammation et de destruction osseuse, plus les poches autour des dents seront profonds et l’os alvéolaire est progressivement affecté (parodontite).

➡ Pour en savoir plus sur les façons de camoufler ou combler des espaces inter-dentaires après l’orthodontie.

➡ Pour voir comment des mouvements indésirables des racines des dents peuvent affecter le parodonte.

 
➡ Pour en savoir plus sur le parodonte et la parodontie.

Réf. : 1 – AJODO December 2014, Volume 146, Issue 6, Pages 694–695

➡ Dernière mise-à-jour : 2017-08-25 à 13:36:26 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publié le : Publié le : Nov 14, 2012 @ 21:18