Risques et limitations du traitement

Tout en reconnaissant la valeur des dents bien placées, d’une dentition fonctionnelle et d’un sourire agréable, vous devez être informés que tout traitement d’ordre dentaire ou médical, comporte certains risques et certaines limites.  Il s’agit toujours d’évaluer si les bénéfices sont plus importants que les risques possibles. Ceci ne devrait cependant pas être le seul critère pour décider de bénéficier ou non des bienfaits de l’orthodontie. Les changements importants d’ordre fonctionnel et esthétique qui résultent d’un traitement devraient être plus significatifs que les risques énumérés ci-après. Cependant :

• Il est impossible d’énumérer toutes les circonstances et conditions pouvant se présenter et affecter les dents et le fonctionnement des mâchoires lors d’un traitement d’orthodontie.
  
• Nous décrivons ici les facteurs de risques les plus usuels.
  
• Si vous avez des questions ou d’autres inquiétudes à ce sujet n’hésitez pas à nous en parler afin que nous puissions y répondre à votre satisfaction et dans la mesure du possible.

Dévitalisation dentaire

Des dents dévitalisées ou « mortes » deviennent plus sombres. Ceci n’est habituellement pas une contre-indication à l’orthodontie. (Photo avant le traitement)

• Une dent qui a déjà reçu un coup (traumatismes divers) peut, à court terme ou sur une longue période de temps,  devenir « dévitalisée »  et perdre sa vitalité et « mourir ». (Pour voir des exemples de traumatismes dentaires ayant dévitalisé des dents).
  
• Il arrive que certaines blessures et traumatismes ayant affecté une ou plusieurs dents, soient inconnus du patient et ne puissent être détectés par l’orthodontiste avant le traitement.
  
• Une dent peut « mourir » sans raison apparente, qu’il y ait traitement d’orthodontie ou pas et qu’il y ait eu traumatisme ou pas.
  

Orthodontie et perte de vitalité des dent

• Bien que l’orthodontie ne soit pas la cause première ou principale de la perte de vitalité d’une dent, dans de rares cas, des déplacement dentaires peuvent être un facteur augmentant les chances qu’une dent déjà prédisposée à « mourir » devienne non vitale. Des millions de dents sont déplacées en orthodontie par les orthodontistes et très peu de dents sont affectées par ce problème.
  
• Par exemple, une dent peut avoir eu un certain traumatisme par le passé (coup, accident, etc.).  Ce traumatisme peut avoir eu lieu des années auparavant, mais le patient ne s’en souvient pas toujours. 
• Le nerf de la dent peut commencer progressivement à « dépérir » progressivement et cette dent deviendrait « morte » (non vitale) éventuellement et ce n’est qu’une question de temps avant que des symptômes apparaissent (mois, années).  Le fait le la déplacer une telle dent en orthodontie peut la « stimuler » et accélérer ce processus de dégradation.
• Un signe que cette situation se produit est que la dent affectée change de couleur et devient plus foncée. Ceci n’est cependant pas toujours associé à de la douleur, en fait c’est rarement douloureux.
  
• Il peut également y avoir ou pas une sensibilité accrue ou d’autres symptômes associés.
• Lorsque cette situation se présente, la façon habituelle de sauver une telle dent est de faire un traitement de canal par votre dentiste (endodontie). Au besoin, vous serez dirigé(e) à votre dentiste pour qu’il évalue la situation et fasse les recommandations appropriées. Il est extrêmement rare de perdre une dent pour ces raisons et, une fois le traitement de canal complété, la dent peut être aussi bonne qu’une autre dent « normale ». Une dent qui « meurt » n’a pas besoin d’être extraite et peut durer toute la vie par la suite.
  

L’orthodontie fait-elle mourir les dents?

• Une dent qui se décolore et devient plus foncée est la plupart du temps non vitale (« morte ») et nécessitera éventuellement un traitement de canal ou traitement d’endodontie. L’orthodontie ne cause pas la « mort » des dents directement mais, tel que décrit précédemment, un traitement d’orthodontie peut exacerber un problème déjà présent ou en train de se développer comme par exemple si une dent avait été traumatisée préalablement.
• On sait qu’une force importante peut faire « mourir » une dent mais les forces utilisées en orthodontie ne sont jamais comparables à des forces traumatiques comme celles pouvant affecter les dents lors de coups au visage (dents), chutes, accidents, etc. et ne peuvent à elles seules expliquer la perte de vitalité d’une dent. Même les forces les plus grandes utilisées en orthodontie sont de l’ordre de quelques onces et ne pourraient causer de tels problèmes.
• La « mort » ou décoloration d’une dent n’est pas comme la résorption radiculaire qui est un risque ou effet secondaire qu’on voit plus régulièrement (a différents degrés).

Orthodontie avec dents dévitalisées

• Une dent ayant un traitement de canal est dévitalisée (comme les molaires sur la radiographie ci-haut)  peut être déplacée  en orthodontie aussi bien qu’une dent normale si l’os et la gencive  (parodonte) sont sains.
• Le déplacement d’une dent implique surtout les tissus à l’extérieur de la racine et autour de celle-ci  (ligament parodontal, surface de la racine et os alvéolaire) alors le fait qu’elle soit dévitalisée n’empêche pas une correction orthodontique et n’est pas une contre-indication au traitement.
• Une dent dévitalisée ayant un traitement de canal peut présenter une susceptibilité accrue à la rhizalyse (voir ci-dessous) alors un suivi radiologique plus assidu peut être indiqué pendant le traitement (un suivi radiologique est fait de toute façon par l’orthodontiste pendant un traitement).
• La couronne des dents dévitalisées peut devenir plus fragile avec le temps et les dentistes peuvent alors recommander de la protéger à l’aide d’une couronne prothétique.
  

(A) Ce garçon de 17 ans présentait une malocclusion telle qu’on en rencontre fréquemment. La centrale supérieure gauche (flèche) avait une apparence normale avant le début du traitement. (B) Pendant le traitement, tout se déroulait normalement. (C) Vers la fin du traitement (24 mois) le patient nous explique que l’incisive centrale gauche a commencé soudainement et rapidement à changer de couleur et a nécessité un traitement de canal. Il mentionne ne pas avoir reçu de coup. Cette dent n’a aps été déplacée avec plus de force ou sur une plus grande distance que les autres dents. La cause de cette dévitalisation de cette dent demeure inconnue. (D) À la fin du traitement et après l’enlèvement des appareils, la dent « morte » est lus foncée. Elle pourra être « blanchie » par le dentiste ou avoir une restauration qui harmonisera sa couleur avec les dents adjacentes.

Exemples de changements de couleur d’une dent pendant un traitement d’orthodontie. (A) Malgré que cette femme de 24 ans n’ait eu que des déplacements dentaires mineurs, la centrale supérieure gauche (flèche) est devenue (B) plus foncée et non vitale pendant le traitement d’orthodontie. (C) Ce garçon de 14 ans a vu sa latérale supérieure gauche (flèche) devenir plus sombre après la fin du traitement d’orthodontie (D).

➡ Pour voir des exemples de blanchiment intracoronal pour une dent décolorée.

Nécrose pulpaire suite au mouvement orthodontique

• Le déplacement orthodontique d’une dent sollicite son environnement immédiat. Ceci inclus des changements vasculaires et le remodelage de l’os alvéolaire entourant la racine de la dent. Dans la plupart des cas, ceci se produisent sans changements significatifs pour les dents et le parodonte. Cependant, en de rares occasions, il peut se produire de la résorption radiculaire externe (rhizalyse tel que décrit précédemment), de la résorption interne des racines, une oblitération pulpaire causée par un dépôt de dentine secondaire ou une nécrose pulpaire (nécrose du contenu de la pulpe de la dent). La nécrose peut se manifester par un changement de couleur et une perte de sensibilité de cette dent.
• Les études ont démontré que les risques de dommage à la pulpe dentaire sont minimes mais certaines conditions peuvent prédisposer à des dommages pulpaires;
  •  une étude comparant des canines incluses à des canines normales a démontré qu’une canine incluse aura 21% plus de chances d’être affectée par une oblitération pulpaire (visible sur radiographie) dont 25% ne répondront pas aux tests de vitalité (électrique) et 3% nécessiteront un traitement de canal,
  • des dents avec une perte osseuse importante (problèmes parodontaux) résistent moins aux forces qui leur sont appliquées et cela peut affecter l’ensemble neuro-vasculaire à l’apex de la racine.
• La plupart des changements dans le flux sanguin pulpaire d’une dent pendant un traitement d’orthodontie sont temporaires et réversibles sauf si la pulpe a été affectée par la carie dentaire, des restaurations, ou un traumatisme (coup, blessure).
• Les études suggèrent qu’une dent plus mature avec l’apex de la racine fermé (une dent en formation a l’ouverture de la racine ouverte) et ayant une histoire de traumatisme ou caries et qui sont assujetties à des forces orthodontiques fortes et de longue durée seront plus susceptibles d’avoir des changements pulpaires irréversibles ou une nécrose que des dents n’ayant pas ces caractéristiques.
• Bien que la littérature rapporte que l’utilisation de forces physiologiques (normales) pour déplacer des dents saines ne causera pas de nécrose pulpaire ou de modifications pathologiques dans le flux sanguin, il arrive parfois que des changements se produisent sans qu’on puisse en identifier la cause.

Réf. : Pulpal Necrosis Secondary to Orthodontic Tooth Movement Vendittelli et Al. Orahl Health, 2013

(A et D) Fille de 14 ans ayant 2 canines incluses palatines. Les canines temporaires (* bleu) sont encore en bouche. (B) Dès que les canines permanentes sont sorties pendant le traitement visant à les descendre en place dans l’arcade dentaire, elles manifestaient déjà une coloration légèrement plus foncée (* rouge). (C) À la fin du traitement, la canine de gauche est à peine plus foncée tandis que celle de droite semble normale. Cependant, aucune de ces canines ne répondait aux tests de vitalité et elles ont dû avoir un traitement de canal. (D) Radiographie avant le traitement montrant les canines sévèrement incluses. (E) Radiographie à la fin du traitement illustrant une bonne position des racines des dents. Les canines ne sont pas affectées par de la résorption interne ou externe malgré leur perte de vitalité.

Autres exemples de dents qui ont changé de couleur pendant un traitement d’orthodontie. (A) Cette prémolaire inférieure gauche est devenue plus sombre malgré le fait qu’elle n’ait à peine déplacé pendant le traitement. (B) Cette canine incluse (*) présente plus de risques dès le départ et en fin de traitement elle est plus foncée et nécessitera un traitement de canal.

Résorption dentaire (radiculaire) ou rhizalyse

• A l’occasion, les racines de certaines dents peuvent raccourcir ou s’user durant un traitement d’orthodontie. C’est ce que nous appelons de la résorption des racines, résorption radiculaire ou rhizalyse. Ce processus est normal en certaines occasions comme, par exemple, lorsque les racines des dents temporaires disparaissent progressivement ou « s’usent » pour faire place aux dents permanentes qui les remplaceront.

• Différents degrés de résorption peuvent aussi affecter les dents permanentes pendant l’orthodontie mais ce processus peut aussi se produire sans  qu’aucune correction orthodontique soit faite.

• Dans les faits, probablement que toutes les dents sont affectées légèrement par de la rhizalyse lors d’un traitement d’orthodontie, mais pour la très grande majorité des dents, ceci est si minime que c’est à peine perceptible et absolument sans conséquences. À moins que le degré de résorption affecte une certaine proportion de la racine, nous ne le mentionnons même pas aux patients.

Résorption modérée ayant affecté une incisive centrale supérieure dans un cas et plusieurs dents dans l’autre cas.

Importante résorption de la racine d’une incisive latérale supérieure causée par une canine incluse.

Il est commun de voir de légères résorptions pendant un traitement mais cela n’est pas de nature à diminuer la qualité ou la durée de vie d’une dent. Une résorption très importante peut, dans des cas extrêmes, causer la perte d’une dent mais ceci est très rare. Lorsqu’une telle résorption est décelée, l’orthodontiste peut devoir modifier le plan de traitement de façon à diminuer l’impact de la résorption tout en visant un résultat acceptable. Il est à noter que l’orthodontie n’est pas la seule cause possible de ce problème. Blessures, coups, troubles hormonaux ou endocriniens, antécédents héréditaires et autres facteurs inconnus peuvent aussi causer cette condition avec ou sans traitement d’orthodontie. Une cause fréquente de résorption est une dent incluse qui est en contact avec la racine d’une dent et qui la résorbe. Nous vérifions la qualité et l’état des dents et leurs racines avant le traitement et régulièrement à l’aide de radiographies pendant le traitement. Si des problèmes significatifs sont décelés, nous vous le mentionnerons et vous expliquerons quelles sont les alternatives. Une résorption radiculaire est irréversible; une racine plus courte ne « repoussera » pas. Dans certains cas, la résorption radiculaire peut continuer à progresser, même si toute force  appliquée sur les dents est éliminée et le traitement d’orthodontie arrêté mais, dans la plupart des cas, ce processus cessera lorsque la dent est immobilisée. Les dents ayant été affectées par de la rhizalyse importante nécessiteront un protocole de rétention particulier utilisant si possible des appareils fixes (fils ou attelles de rétention collés sur la surface interne des dents) à très long terme. Ces appareils visent à stabiliser les dents affectées et à distribuer les forces appliquées sur une dent à plusieurs d’entre elles, diminuant ainsi l’impact pour une dent ayant une racine plus courte. ➡ Pour en savoir plus sur la résorption radiculaire ou rhizalyse.

La résorption de racines peut être présente avant même le début d’un traitement d’orthodontie comme le démontre cette radiographie d’une fille de 12 ans.

Progression de la rhizalyse à long terme

Une fois les mouvement orthodontiques arrêtés, la rhizalyse cessera habituellement de progresser et les dents affectées peuvent demeurer fonctionnelles à très long terme. L’exemple suivant montre un cas de résorption radiculaire sévère qui est demeuré stable, 25 ans après la fin du traitement d’orthodontie. À noter que ce patient présentait des pointes de racines effilées ou pointues, ce qui représente un risque accru de résorption radiculaire pendant l’orthodontie.

(A) Radiographie montrant les racines des centrales supérieures intactes avant le traitement d’orthodontie. (B) 2 ans après le début du traitement, les racines présentent des signes de rhizalyse (résorption) minimes. (C) À la fin du traitement, la résorption a encore progressé. (D) 25 ans après la fin du traitement, la résorption est stable; il n’y a eu aucune perte additionnelle de la structure des racines et les dents demeurent solides et fonctionnelles. (Marques et al AJODO 2011;139:S166-9)

La résorption est-elle une contre-indication au traitement orthodontique?

• La présence de résorption n’est pas nécessairement une contre-indication à l’orthodontie mais des précautions particulières doivent être prises pendant le traitement (utilisation de forces légères, suivi radiologique pour évaluer la progression potentielle de la résorption, etc.).
• À titre d’exemple, le cas ci-dessous montre un jeune homme de 24 ans avec de la résorption radiculaire sévère et généralisée (affectant toutes les dents à différents degrés dont certaines de façon très sévère).
• Il présente aussi une sévère malocclusion (béance antérieure, constriction maxillaire, chevauchement dentaire important, etc.) qui en soi constitue défi orthodontique.
• Il fut traité sans chirurgie orthognathique ou extractions et les racines sont demeurées relativement de la même longueur à la fin du traitement.

(A) Avant le traitement. (B) À la fin du traitement. (C) Radiographie panoramique avant le traitement; les flèches indiquent quelques unes des dents les plus sévèrement affectées par la rhizalyse. (D) Radiographie panoramique à la fin du traitement. Cette radiographie numérique est de meilleure qualité car nous avons changé d’appareil radiologique pendant la durée du traitement. La radiographie initiale est sur film et moins précise et de moins bonne résolution.  Le patient n’a perdu aucune de ses dent et elles sont aussi solides (ou peu solides!) qu’avant le traitement.

Troubles de l’articulation temporo-mandibulaire

Radiographies d’une articulation temporo-mandibulaire

• Pour certaines personnes, les articulations des mâchoires sont très sensibles et peuvent parfois être affectées par de très légères irrégularités ou imperfections dans l’occlusion (façon dont les dents se touchent).
  
• Ces patients peuvent souffrir d’une ouverture limitée de la mâchoire, de crépitement, craquements ou douleurs aux ATMs.
  
• Un ou plusieurs de ces symptômes peuvent exister et être apparents avant un traitement d’orthodontie, ou peuvent survenir durant ou après le traitement.
  
• À noter que cette situation peut aussi se retrouver chez des personnes qui n’ont jamais été traitées en orthodontie.
  
• Les corrections de malpositions dentaires en orthodontie peuvent souvent améliorer le fonctionnement des ATMs sans toutefois garantir l’amélioration ou l’élimination des symptômes.
  
• Pour diverses raisons, certains symptômes (ex. : craquements) peuvent persister ou même apparaître pendant un traitement et ce, sans que l’orthodontie en soit la cause.

➡ Pour en savoir plus sur les articulations temporo-mandibulaires.

Rétention et relapse

Les dents ne sont pas ancrées dans l’os comme dans du ciment. Elles font partie d’un appareil masticatoire complexe qui est dynamique et non statique. Les dents répondent constamment aux forces qui sont appliquées sur elles de sorte qu’il y existe toujours une légère mobilité normale des dents. Avec ou sans orthodontie, la stabilité de la position des dents dépend beaucoup de l’influence de l’environnement musculaire qui les entoure (langue, lèvres, joues, muscles de mastication, etc.).

Afin d’assurer une stabilité optimale à la fin d’un traitement, nous utilisons des appareils de rétention qui, pour être efficaces, doivent être portés tels que prescrits. Même si la majorité des résultats seront habituellement stables, pour des raisons hors de notre contrôle ou du vôtre, il peut y avoir certains relaps dans la position d’une ou plusieurs dents. Si un relaps est important, ce qui est peu fréquent, il faudra réévaluer si des mesures additionnelles doivent être prises pour en freiner l’évolution ou si d’autres corrections sont indiquées.

• Certaines malpositions des dents, surtout les plus sévères, peuvent avoir tendance à réapparaitre légèrement.
  
• Les rotations sévères et le chevauchement des dents inférieures antérieures sont les exemples les plus fréquents de cette situation.
  
• La position des dents peut changer en tout temps au cours de la vie. C’est pourquoi la plupart des patients doivent porter un appareil de rétention pour une période d’un an ou plus après leur traitement afin d’aider à stabiliser la position des dents et retarder les changements naturels.
  
• Nous tentons toujours de faire les corrections orthodontiques avec le plus grand soin et proposons de surveiller les résultats attentivement.
  
• Quand la rétention est terminée, même après plusieurs années, il est toujours possible, voire même normal, d’observer un certain relaps.
  
• La coopération soutenue durant la période de rétention peut diminuer les risques de déplacement dentaires au minimum.
  
• Si vous remarquez des changements importants dans la position de vos dents après le traitement, communiquez avec nous.

➡ Pour en savoir plus sur la rétention orthodontique , la stabilité des corrections orthodontiques et les appareils de rétention.

➡ Dernière mise-à-jour : 2017-03-26 @ 19:21:41  © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publié le : May 27, 2009 @ 01:04