Expansion palatine (expansion maxillaire rapide)

Indications et bénéfices

• L’expansion palatine rapide est une procédure de traitement préliminaire ayant pour but d’élargir l’arcade dentaire supérieure et le palais (plafond de la bouche) afin de rétablir l’équilibre entre la largeur des mâchoires. Cette procédure est aussi appelée « expansion maxillaire ».

• L’expansion est indiquée lorsque la mâchoire supérieure est trop étroite par rapport à celle du bas. Ceci occasionne souvent une relation anormale des dents et/ou une déviation de la mâchoire inférieure (voir photos).
• La malocclusion la plus souvent associée à cette condition de problème de largeur de la mâchoire supérieure est une occlusion croisée postérieure où les dents supérieures sont basculées vers l’intérieur par rapport à celles du bas. Ceci peut se produire d’un seul côté (occlusion croisée unilatérale) ou des deux côtés (occlusion croisée bilatérale).
• Il existe cependant quelques conditions ou de l’expansion maxillaire rapide pourrait être indiquée en l’absence d’une occlusion croisée postérieure « franche » par exemple dans les cas d’apnée du sommeil affectant les enfants.

• Souvent, une mâchoire trop étroite peut restreindre le passage respiratoire situé au-dessus du palais (cavité nasale) et l’expansion peut parfois aider cette condition. L’élargissement du palais peut faciliter le passage de l’air dans la cavité nasale et permettre au patient de respirer plus facilement par le nez.

• En élargissant la mâchoire, l’expansion peut créer plus d’espace pour aligner des dents chevauchées.

• Cette procédure peut être faite en bas âge, car les problèmes de largeur de mâchoires sont visibles tôt et ne se corrigeront pas avec le temps.

• À noter que, la plupart du temps, une seconde phase de traitement sera nécessaire lorsque toutes les dents permanentes seront sorties afin de compléter les corrections de la malocclusion.

• L’expansion ne vise pas à corriger les malpositions dentaires, mais seulement à harmoniser la largeur des mâchoires. Cela peut parfois améliorer la position des dents mais, parfois, la position des incisives supérieures peut sembler être moins bonne après l’expansion (pour voir des exemples). Ceci sera corrigé lors d’une seconde phase de traitement.

• Idéalement, l’expansion à l’aide d’un « appareil d’expansion » est faite en bas âge (dentition mixte).

Pourquoi corriger une mâchoire trop étroite?

Parce que :

• La largeur de la mâchoire est la première des trois dimension à compléter sa croissance et cela se produit relativement tôt (vers 5-6 ans) tandis que la croissance en hauteur et en longueur des mâchoires va continuer encore plusieurs années.  Une mâchoire trop étroite  chez un enfant ne se corrigera donc pas seule avec le temps et la croissanc

• La plupart du temps, un maxillaire supérieur trop étroit affecte aussi la mandibule en la faisant dévier;

• Un déséquilibre dans la largeur des mâchoires peut causer une malocclusion (occlusion croisée postérieure, interférences fonctionnelles (interférences entre les dents pendant la fonction)) de l’usure des dents et du parodonte ainsi que des problèmes aux articulations temporo-mandibulaires.

(A) Garçon de 6 ans avec un maxillaire supérieur étroit. En fermant la bouche, la mandibule est alignée avec le haut (ligne bleue). (B) À la fin de la fermeture, une interférence entre les canines de droite (cercle) fait dévier la mandibule vers la droite en occlusion croisée. L’expansion maxillaire rapide permettra de corriger cette déviation.

(A) À la fin du traitement d’expansion, l’arcade supérieure est « sur-corrigée »; il y a beaucoup plus d’expansion que nécessaire. Les segments postérieurs débordent vers l’extérieur. La mandibule est maintenant déviée vers la gauche, ce qui montre l’instabilité de l’occlusion à ce moment. Ceci est plus évident avec une vue en contre-plongée (B, flèches). Cet excès d’expansion disparaîtra une fois l’appareil d’expansion enlevé. (C) 2 mois après l’enlèvement de l’appareil, l’excès d’expansion commence à diminuer. (D) Après 5 mois, la largeur de l’arcade supérieure est normale, l’occlusion croisée est corrigée, les lignes médianes se sont alignées et la mandibule est centrée.

(A et C) Jeune patient de 7 ans présentant une occlusion croisée postérieure (flèche) causée par un maxillaire étroit. Ceci fait dévier la mandibule vers la droite. (B) Cette déviation est visible en examinant le visage; le menton est déplacé vers la droite.

Après l’expansion, l’occlusion croisée postérieure est corrigée (flèche), l’arcade supérieure est plus large et le menton s’est déplacé vers le centre, éliminant ainsi l’asymétrie. Remarquez qu’il reste encore un espace important entre les incisives centrales (diastème). Cet espace peut se refermer encore un peu dans les mois à venir, mais un diastème persistera, car ce garçon avait déjà un espace important avant l’expansion.

➡ Pour voir d’autres exemples de corrections de déviation mandibulaire à la suite de l’expansion palatine rapide, suivez ce lien.

• Pendant l’expansion maxillaire, l’ouverture de la suture se fait progressivement mais rapidement :
  • (A) Les 3-4 premiers tours d’activation de l’appareil ne produiront pas de changements visibles, mais commencent tout de même à agir sur la suture.
  • (B) Après quelques tours, la suture commence à s’ouvrir. Un diastème (espace) qui apparaît entre les incisives centrales supérieures confirme que l’ouverture se produit normalement au niveau de la suture. L’activation est continuée jusqu’à ce que la quantité d’expansion désirée soit obtenue (± 3 semaines).
  • (C) À la fin de la période d’activation, la suture est maintenue ouverte en gardant l’appareil en bouche approximativement 3 mois sans faire de tours de vis. Cette période d’immobilisation est nécessaire afin de permettre une reminéralisation de la zone d’ouverture de la suture. Après cette période, l’appareil d’expansion peut être enlevé. L’espace entre les incisives centrales commence à se refermer pendant l’immobilisation.

• L’ouverture de la suture n’est pas visible en bouche, mais l’est sur une radiographie. Les radiographies ci-dessous montrent un palais avec un appareil d’expansion en place pendant l’ouverture de la suture palatine durant la phase d’expansion maxillaire rapide. Lorsque la suture ouvre normalement, un diastème (espace) apparaîtra entre les incisives centrales supérieures.

• Les flèches rouges indiquent la zone d’ouverture de la suture palatine.

• La période d’immobilisation (± 3 mois) après l’activation de la vis permet à cette région de se recalcifier et former de l’os dans la zone d’ouverture de la suture.

• Il est possible de confirmer radiologiquement qu’une suture maxillaire se sépare correctement comme l’illustrent les exemples ci-dessous. Il est cependant rare d’avoir à prendre de telles radiographies.

(A) Avant l’activation de l’appareil; la vis d’expansion et la suture sont fermées. (B) Vers la fin de l’expansion, la vis est ouverte (flèches bleues) et la suture est ouverte de plusieurs millimètres. Les flèches rouges indiquent la zone foncée qui représente l’ouverture de la suture. (C) Autre cas montrant une très grande ouverture lors de l’expansion maxillaire. La vis d’expansion a été ouverte de 14 mm et la zone sombre de la suture est bien visible.

Vue de face (antéro-postérieure), une radiographie montre clairement l’ouverture au niveau de la suture palatine indiquée par les flèches jaunes. A, B et C représentent la même radiographie agrandie. On y voit aussi la vis d’expansion qui a atteint son ouverture maximale. La flèche rouge en (C) indique l’ouverture entre les incisives centrales. (D) Radiographie occlusale où l’ouverture de la suture est clairement visible. Les régions plus foncées sur les radiographies sont l’endroit où les os du maxillaire se sont séparés.

Comment activer l’appareil d’expansion

Instructions pour les patients ayant un appareil d’expansion rapide

• Note : Il existe plusieurs variations dans le design des appareils d’expansion et chaque orthodontiste a ses préférences. Certains appareils ont plus ou moins d’acrylique qui recouvre le palais, peuvent avoir des bagues autour des molaires, de l’acrylique qui recouvre les dents postérieures, des ressorts ou extensions derrière des dents antérieures, etc. Peu importe la sorte d’appareil utilisé, ils ont tous une vis au centre qui doit être « tournée » ou activée et ils sont fixés de façon permanente aux dents postérieures (jusqu’à la fin du traitement) et les principes d’activation et les instructions ci-dessous sont valables. Tous les types d’appareils fixes peuvent être efficaces s’ils sont utilisés correctement avec des protocoles reconnus.

• L’activation est faite en insérant la clé spéciale que nous vous avons donnée dans la vis au centre de l’appareil d’expansion et en tournant la vis vers l’arrière (vers la gorge). N’ayez pas peur d’insérer la clé au fond du trou de la vis, la clé a un pli d’arrêt qui l’empêchera d’être insérée trop profondément.

• Il est normal que l’enfant salive de façon exagérée les quelques heures après la pose de l’appareil. La bouche croit que l’appareil est de la nourriture! Cela se dissipera rapidement.

• L’activation ne devrait pas être douloureuse pour le patient. En fait, faire un tour de vis est souvent plus « traumatique » psychologiquement pour le parent qui le fait que pour l’enfant! 🙂

• Ceci doit être généralement fait deux fois par jour; une fois le matin et une autre fois le soir, à moins d’avis contraire de notre part. Ne faites jamais plus de 2 tours par jour. Si vous devez « sauter » un tour pour une raison quelconque, ne faites pas de « rattrapage » en faisant plus de tours les jours suivants. C’est le nombre total de tours qui est important et non le rythme (tours/jour) auquel ils sont faits.

• Nous reverrons les patients ± deux semaines après la pose de l’appareil d’expansion pour vérifier que tout se déroule comme prévu, que l’expansion progresse normalement, etc. Par la suite, et selon la quantité d’expansion voulue, nous reverrons les patients aux deux semaines jusqu’à ce que l’expansion totale désirée ait été obtenue.

• Une fois l’expansion obtenue, nous cesserons les tours de vis et « immobiliserons » l’appareil pendant approximativement trois mois (période d’immobilisation) avant de l’enlever.

• Il est préférable de faire les tours avant un repas afin de minimiser la sensation d’inconfort qui peut suivre l’activation.
• Évitez d’activer l’appareil juste avant le coucher.

• Assurez-vous de bien voir la vis. Pour les parents : lorsque vous activez l’appareil, assoyez le patient sur une chaise et faites-lui pencher la tête vers l’arrière pour avoir une meilleure vue. Un bon éclairage est aussi essentiel. Si vous activez votre propre appareil, faites-le en face d’un miroir.

• Assurez-vous de bien enrouler la ficelle de la clé autour de votre doigt ou poignet. Cette précaution importante empêchera d’avaler accidentellement la clé.

• Insérez la clé dans le trou à l’avant de la vis. Poussez ensuite la clé délicatement, mais de façon continue, de l’avant vers l’arrière de la bouche. Retirez la clé à la fin du tour (vers l’arrière de la bouche). Un nouveau trou apparaîtra automatiquement à l’avant de la vis lorsque vous poussez la clé aussi loin que possible vers l’arrière. La vis est maintenant prête pour la prochaine activation. La vis contient 4 trous différents et chaque activation correspond à un quart de tour qui ouvre la vis de 0.20 ou 0.25 mm selon le type de vis utilisé. L’ouverture maximale de la vis varie entre 10 et 13 mm selon les modèles.

• Si vous ne voyez pas le trou de la vis : la raison est probablement que vous n’avez pas bien complété le tour précédent en ne poussant pas la clé complètement vers l’arrière avant de la retirer (toujours en la sortant du trou vers l’arrière de la bouche). Parfois la clé est bien poussée vers l’arrière. Parfois lorsqu’on la retire on a tendance à la ramener légèrement vers l’avant ce qui bloque le trou avant qui est nécessaire pour le prochain tour. Solution : si cela se produit et que vous en voyez pas de trou à l’avant, tentez de réinsérer la clé dans le trou arrière pour compléter le tour incomplet et retirez la clé de la bonne façon.

• La mâchoire supérieure est généralement assez élargie en 15 ou 20 jours. Toutefois, l’appareil doit rester en bouche pour une période d’immobilisation de ± 3 mois afin de permettre à la formation osseuse de combler l’espace créé par l’expansion. L’appareil demeurera donc en bouche un total de ± 4 mois.

Comment est posé un appareil d’expansion

La pose d’un appareil d’expansion fixe collé sur les dents ne prend que quelques minutes. Pour voir comment est posé cet appareil, suivez le lien ci-dessous.

Pour voir une vidéo montrant la pose d’un appareil d’expansion.

Que se passe-t-il pendant l’activation de l’appareil?

Douleur et inconfort Lorsque vous tournez la vis, il se produira une sensation de pression au palais. Il est aussi possible de ressentir une sensation de picotement au niveau du nez et sous l’appareil. Il est normal de ressentir une légère pression au niveau du palais et sur les dents postérieures. Les incisives peuvent aussi devenir légèrement sensibles. Tout cela est normal. Cet inconfort temporaire devrait disparaître après 15 ou 30 minutes. Il est également possible, chez certains patients, que les dents soient sensibles pour quelques jours. L’expansion se produit principalement au niveau de la suture du palais, mais plusieurs autres sutures du visage peuvent être affectées indirectement par l’expansion (voir lignes rouges sur les illustrations ci-contre) et causer des sensations diverses qui peuvent varier d’une personne à l’autre. Parfois, une sensation de pression peut aussi être ressentie au niveau des sutures des os du nez (près du front) et des joues. Ceci est normal, mais ne se produit pas chez tous les patients. Au besoin, un analgésique léger (Advil, Motrin, etc.) pourra soulager la plupart des inconforts, mais pour la plupart des patients, cette procédure n’est pas douloureuse. S’il y a présence de douleur intense, cela n’est pas normal. Arrêtez l’activation de l’appareil et communiquez avec nous. Au besoin, vous pouvez même tenter de « défaire » un tour de vis en activant la vis de l’arrière vers l’avant (sens inverse). Chez les patients plus âgés (plus de 16 ans), le malaise peut persister. Si c’est le cas, n’activez plus l’appareil et communiquez avec nous.

Apparition d’une zone rouge entre les centrales

• Tel que décrit précédemment, à mesure que progresse l’expansion, les incisives centrales se séparent et un diastème se créé. Il y a alors apparition d’une zone rougeâtre triangulaire sur le bord des dents entre les incisives centrales. La littérature réfère à ce phénomène comme étant l’ « Atherthon’s patch » d’après le nom du premier clinicien qui l’a décrit.

• Ceci est un phénomène normal qui n’est pas inquiétant et qui disparaîtra dès que l’expansion active cessera (immobilisation) alors que les centrales migreront à nouveau l’une vers l’autre.

➡ Pour en savoir plus sur les effets secondaires pendant l’expansion maxillaire rapide.

Ne faites jamais plus de deux tours de vis par jour. Arrêtez d’activer l’appareil lorsque votre orthodontiste vous le demande, même si vous n’avez pas de rendez-vous cette journée-là. Ne faites jamais de tours supplémentaires. Vous remarquerez que, à mesure que le palais s’élargit, un espace apparaîtra entre les deux incisives centrales supérieures. Cet espacement temporaire est normal et se refermera naturellement lorsque l’activation de l’appareil sera terminée. Suivez soigneusement le calendrier d’activation et les instructions que nous vous avons données.

Un espace important apparaîtra entre les incisives centrales supérieures pendant l’expansion. Cet espace se refermera en quelques semaines. Parfois, une dent basculée vers l’intérieur, comme cette incisive latérale (*) sera corrigée avec l’effet de l’expansion.

La vis d’un appareil d’expansion peut être ouverte de plus de 1 cm afin d’élargir le palais.

Jeune fille de 8 ans avec une occlusion croisée postérieure traitée à l’aide d’expansion rapide. (A) La mâchoire supérieure étroite cause des interférences entre les dents lors de la fermeture de la bouche (flèches), ce qui fait dévier la mâchoire inférieure vers la droite. Les lignes médianes (centre des arcades dentaires, en bleu) ne sont pas alignées. (B) À la fin de la phase d’expansion avec l’appareil en bouche. (C) Une fois l’appareil enlevé, la largeur de l’arcade du haut est adéquate et la mandibule s’est replacée de façon centrée (lignes bleues alignées). Il n’y a plus de déviation de mâchoire.

Ces canines temporaires supérieures sont en occlusion croisée (basculées vers l’intérieur), mais il s’agit d’un problème dentaire et non squelettique. Ceci ne nécessite pas d’expansion palatine rapide pour être corrigé.

Fermeture du diastème créé pendant l’expansion

• Tel que décrit précédemment, il est normal de voir un espace (diastème) apparaître entre les incisives centrales supérieures pendant l’expansion maxillaire rapide. Ceci est une indication que la suture palatine s’ouvre et que le traitement progresse bien.

• La largeur de cet espace variera en fonction du nombre de tours de vis effectués, du rythme d’activation de la vis (nombre de tours/ jour) et de la présence d’un espace entre les incisives centrales avant l’expansion. L’expansion peut nécessiter entre 40 à plus de 50 tours de vis. Plus il y aura de tours, plus grand sera le diastème. On recommande de faire 1-2 tours par jour, jamais plus. Si les tours sont faits à une fréquence moindre (par exemple 1 tour aux 2 jours), le diastème sera moins grand, car les dents peuvent revenir vers le centre à mesure qu’on fait l’expansion.

• Si un espace est présent entre les incisives centrales avant le début de l’expansion, le diastème final sera plus grand et peut atteindre jusqu’à plus de 10 mm.

• Lorsque l’activation est terminée, l’espace se refermera progressivement pendant quelques semaines. Il peut se refermer complètement ou presque s’il n’y avait pas d’espace au départ.

• Si un espace était présent avant l’expansion, un diastème persistera après le « retour » des dents antérieures vers le centre. Il sera équivalent à l’espace initial ou parfois légèrement plus large. Ceci est normal et n’est pas inquiétant.

• Il est possible de fermer cet espace résiduel et tout autre espace présent entre les incisives supérieures à l’aide d’appareils fixes pendant que l’appareil d’expansion est en bouche, mais après que l’activation de la vis soit terminée. Ceci peut être indiqué si l’espace résiduel constitue un problème esthétique ou s’il y avait un avantage à « rapprocher » les dents pour aider l’éruption des canines permanentes qui ne sont pas encore sorties et qui ont une direction d’éruption problématique (visible sur une radiographie).

• Cependant, il faut se rappeler que l’expansion ne constitue qu’une étape préliminaire et qu’elle devra être suivie par des corrections additionnelles pour corriger les autres aspects de la malocclusion. Il est donc normal qu’il reste plusieurs irrégularités une fois cette phase de traitement terminée.

(A) Lorsqu’un espace (diastème) est déjà présent avant le début de l’expansion maxillaire rapide, l’ouverture de l’espace interdentaire sera plus importante. Occlusion croisée postérieure droite (flèches). (B) L’espace initial de 2.5 mm a augmenté à 10 mm lors de l’immobilisation de l’appareil d’expansion. (C) Un tel espace ne se refermera pas complètement seul, mais il est possible de le fermer à l’aide d’appareils fixes. Cette correction peut être faite pendant que l’appareil d’expansion est en bouche une fois les tours d’activation terminés. (D) Résultat après la fermeture du diastème, l’enlèvement des appareils et la récidive postérieure de la surcorrection.

Les incisives retourneront-elles à leur position initiale?

• Dans la grande majorité des cas, les incisives qui ont été séparées par le processus d’expansion reprendront une position qui s’apparente à celle du départ avant l’expansion. Cependant, il est possible de voir à l’occasion des dents, surtout les incisives centrales, qui auront une position différente après l’expansion.

• Ces dents peuvent avoir un niveau vertical différent (une incisive centrale devient légèrement plus « longue » que l’autre), être inclinées vers le centre, présenter des rotations (dents qui sont tournées) ou encore être plus avancées ou penchées vers l’avant. Ces mouvements sont causés par les fibres parodontales dans la gencive qui relient les dents ensemble. Lors de l’expansion, ces fibres sont « étirées » et elles tendent à se « relâcher » ou se contracter à la fin de l’expansion. Ceci agit alors comme un élastique sur les dents en les tirant l’une vers l’autre pour les rapprocher. Ce mouvement de récidive ne se produit pas toujours de façon symétrique de sorte que les dents peuvent bouger différemment d’un côté ou de l’autre créant ainsi une position asymétrique des dents qui est différente de celle du départ.

• Tel que décrit précédemment, si un espace (diastème) était présent entre les incisives centrales avant l’expansion, il en restera un après la récidive de l’expansion qui sera similaire ou légèrement plus large que celui du départ. S’il n’y avait pas d’espace au départ, il ne devrait pas y en avoir à la fin de la récidive ou il peut en rester un léger.

(A) Avant l’expansion, les incisives centrales supérieures sont droites. (B) À la fin de l’expansion, un espace important apparaît entre les incisives centrales qui sont toujours droites (flèches). (À noter le problème d’hygiène et l’accumulation de plaque dentaire.) (C) Après quelques mois, les incisives centrales ont récidivé vers le centre, mais se sont aussi inclinées vers le centre, ce qui peut se produire à l’occasion. Ceci sera corrigé lors d’une étape ultérieure.

• Bien qu’une telle variation dans la position des dents puisse occasionner un léger préjudice esthétique dans certains rares cas, cela ne cause habituellement pas de problème fonctionnel. Il faut aussi se rappeler que l’expansion n’étant qu’une première phase de traitement, d’autres corrections seront de toute façon nécessaires plus tard pour finaliser et optimiser la position des incisives et toutes les irrégularités pourront alors être corrigées. De plus, il est possible que ces dents se déplacent à nouveau lorsque les canines permanentes feront éruption.

(A) Jeune fille de 9 ans présentant une occlusion croisée postérieure bilatérale (flèches) causée par une constriction importante du maxillaire supérieur (B).
(C et E) À la fin de la phase d’expansion avec l’appareil d’expansion toujours en bouche. (D) Après la récidive de la surcorrection de l’expansion, les dents postérieures mordent dans une relation normale (en largeur), mais les incisives centrales supérieures ont une inclinaison différente. (F) Immédiatement après l’enlèvement de l’appareil d’expansion; le palais montre une rougeur et de l’inflammation qui disparaîtront rapidement avec une bonne hygiène buccale. La ligne jaune est de la même dimension que sur l’image (B) et permet d’apprécier l’augmentation en largeur obtenue au niveau du palais.

(A) Occlusion croisée postérieure bilatérale (flèches) causée par une constriction maxillaire chez une fille de 11.9 ans. Les incisives centrales supérieures sont relativement parallèles l’une à l’autre. (B) Après 4 semaines d’activation de l’appareil d’expansion rapide, les incisives centrales sont de niveaux différents et commencent à s’incliner vers le centre. (C) Une semaine plus tard, lors de l’immobilisation de l’expansion, les incisives centrales semblent se redresser légèrement. (D) 2 ans après l’expansion, les dents permanentes sont toutes sorties, mais les incisives centrales sont encore inclinées même si elles se sont rapprochées quelques semaines après la fin de l’expansion. Une seconde étape de traitement corrigera ces malpositions dentaires.

(A et B) Occlusion croisée postérieure droite chez un patient en dentition mixte (flèches). Il n’y a aucun espace présent entre les incisives centrales supérieures avant le début de l’expansion. (C) Constriction maxillaire causant l’occlusion croisée. (D et G) L’expansion a créé un diastème de 8 mm entre les incisives centrales supérieures visible lors de l’immobilisation de l’appareil d’expansion. (G) Cette vue en contre-plongée montre la quantité de surcorrection obtenue. (E) Après 3 mois d’immobilisation et l’enlèvement de l’appareil, l’espace s’est refermé complètement (flèche noire). (F) Lors de la sortie des prémolaires et canines permanentes, l’expansion maxillaire est maintenue.

(A) Autre exemple d’un espace dentaire important présent avant le traitement. (B) Après l’expansion, le diastème est presque de 10 mm et se refermera partiellement par la suite.

ILLUSION D’OPTIQUE; Ces photos montrent qu’il est difficile d’évaluer la quantité d’expansion obtenue seulement à l’aide de photos. (A) Une vue de face ne semble pas montrer une expansion postérieure importante, mais pourtant, la vis a été « ouverte » de 11.5 mm! (B) Une vue en contre-plongée permet d’apprécier que les segments postérieurs débordent de 100% à droite et ~ 90% à gauche (flèches), ce qui confirme que beaucoup d’expansion a été obtenue. Souvenez-vous de ce phénomène « optique » en regardant les cas d’expansion!

Qu’est-ce que la « surcorrection » pendant l’expansion?

La surcorrection est le fait qu’il faut faire beaucoup plus d’expansion que ce qui et ultimement nécessaire, car on sait qu’on perdra la majorité (jusqu’à plus de 50%) des gains obtenus avec l’appareil d’expansion.

L’illustration suivante illustre une coupe transverse du palais où une occlusion croisée est présente du côté droit.

(A) Occlusion croisée postérieure unilatérale (cercle bleu du côté droit du patient). Le côté opposé peut être normal (pas d’occlusion croisée) ou pourrait aussi présenter une occlusion croisée (occlusion croisée bilatérale).
(B) À mesure que l’expansion progresse, les dents sont déplacées vers l’extérieur. Du côté où est l’occlusion croisée, il peut se produire une interférence entre les pointes des dents qui arriveront momentanément en relation de « bout-à-bout » (cercle rouge). Du côté opposé, les dents peuvent se séparer verticalement (absence de contact). Le patient peut alors avoir l’impression que les dents ne se touchent que d’un seul côté. L’interférence peut parfois être ajustée par polissage des pointes des dents si cela occasionne un inconfort pour le patient.
(C) À la fin de l’expansion, il y a une surcorrection qui fait “déborder” les dents de chaque côté (plus du côté où il n’y avait pas d’occlusion croisée au départ). Ceci est normal et désirable.
(D) Normalement, lors du relapse (récidive) après l’enlèvement de l’appareil, la surcorrection disparaît et les dents se touchent normalement après être revenues partiellement vers le centre.

La ligne rouge représente la largeur initiale du palais et sert de comparaison pour apprécier l’élargissement du palais.
La ligne bleue montre que la largeur de l’arcade inférieure est relativement stable comparée à l’arcade supérieure. Dans les faits cependant, il peut se produire un peu d’expansion à l’arcade inférieure qui tend à suivre le haut.

Doit-on élargir les deux côtés de l’arcade étroite?

• Les cas nécessitant de l’expansion maxillaire présentent la plupart du temps une asymétrie. Ceci est causé par le fait que le maxillaire étroit cause des interférences avec la dentition inférieure et oblige la mandibule à être déplacée d’un côté ou de l’autre lors de la fermeture pour obtenir des bons contacts fonctionnels pour la mastication et le confort.

• Les patients ou leurs parents croient souvent qu’un seul côté de l’arcade est problématique et devrait être élargi car un seul côté semble être étroit et en occlusion croisée mais ce n’est pas le cas.
• Le résultat de cette déviation est que l’occlusion croisée postérieure (et parfois antérieure aussi) se manifeste plus d’un seul côté tandis que du côté opposé, l’occlusion peut paraître normale (voir « A » dans illustration précédente).

• L’appareil d’expansion « standard » exerce une pression égale des deux côtés de l’arcade de sorte que l’expansion se produira également des deux côtés mais en apparence, le côté qui n’était pas en occlusion croisée au départ paraîtra plus élargi (voir « C » si-haut).

• Dans les cas les plus sévères où il y a une occlusion croisée des deux côtés, la correction postérieure sera plus égale en apparence car le « débordement » des dents vers l’extérieur (surcorrection) sera lus symétrique.

• Il n’est pas nécessaire d’élargir un côté plus que l’autre lors de l’expansion maxillaire rapide car, lors de la récidive, la surcorrection disparaîtra  et le résultat final sera que la largeur de l’arcade s’est rétablie de façon à avoir une occlusion normale transverse (en largeur).

• Exception : il existe des cas particuliers, mais beaucoup plus rares, où il est possible de faire un « design » ou une configuration d’appareil qui permettrait d’obtenir plus d’expansion d’un côté que de l’autre ou plus d’expansion à l’avant qu’à l’arrière. Les indications pour utiliser de tels appareils sont rares et associées à des malocclusions particulières.

Hygiène et entretien de l’appareil d’expansion

• Assurez-vous de bien nettoyer l’appareil pendant le brossage des dents après chaque repas.

• Une bonne hygiène préviendra l’accumulation de débris de nourriture et évitera les réactions d’inflammation des gencives et du palais.

• L’utilisation régulière d’un rince-bouche contenant du fluor est aussi recommandée.

• Il n’y a pas de contre-indications à utiliser une brosse à dents électrique.

Et la diète?

• L’appareil d’expansion étant assez volumineux, une certaine adaptation est nécessaire pour manger avec cet appareil, mais on y arrive!
• L’appareil est solide et résistant, alors n’hésitez pas à mastiquer sur les parties qui recouvrent les dents.
• Au début, le temps de vous habituer, vous pouvez maintenir une diète plus molle, mais nutritive (soupes, potages, aliments au « blender », omelettes, steak haché, etc.).
• Vous pourrez cependant retrouver une diète « normale » en peu de temps.
• Il est possible que certaines dents, comme les incisives, deviennent plus sensibles et il sera alors plus difficile de mordre fort avec ces dents pendant un certain temps.

Élocution, langage et phonétique

• Un appareil d’expansion est un appareil assez volumineux qui empiète sur l’espace disponible pour la langue dans la bouche. Il n’est donc pas anormal que la phonétique soit légèrement affectée immédiatement après la pose de l’appareil. Cela devrait cependant revenir à la normale après quelques jours dans la grande majorité des cas.

• La pratique : afin de faciliter l’élocution, le patient peut se pratiquer à lire à haute voix ou exagérer l’articulation des sons et des mots afin de « s’entraîner » avec l’appareil en bouche. L’apprentissage sera très rapide.

Quoi faire en cas de problèmes? Si vous ne pouvez pas insérer la clé dans le trou de la vis, vous n’avez probablement pas complété le tour précédent. Pour le compléter, essayez de réinsérer la clé dans le trou qui se trouve maintenant vers l’arrière de l’appareil (pour ce faire, la clé devrait être orientée vers la gorge et non vers l’ouverture de la bouche). Complétez le tour en poussant la clé aussi loin vers l’arrière que possible. Ensuite, ne ramenez pas la clé vers l’avant et retirez-la vers la gorge. Un nouveau trou devrait être apparu à l’avant de la vis. N’oubliez pas de toujours enroulez la ficelle autour de votre poignet. Si vous avez de la douleur aux articulations des mâchoires ou tout autre symptôme qui semble anormal, avertissez-nous. Il peut être nécessaire de faire certains ajustements mineurs à l’appareil ou aux dents postérieures. L’appareil d’expansion doit demeurer fixé aux dents pour une période d’environ 4 mois. Si jamais vous remarquez que l’appareil bouge ou est décollé, arrêtez l’activation et communiquez avec notre bureau.

Activation d’un appareil d’expansion en bouche à l’aide de la clé.

• Il existe une « clé » d’activation spéciale qui donne une meilleure emprise sur la tige devant être insérée dans le trou de la vis d’expansion. Ceci peut être utile pour les patients qui ont une ouverture de la bouche plus limitée ou si vous avez de la difficulté avec une clé standard. Nous vous fournirons cette clé si nécessaire.

(A) Clé d’activation avec « poignée » en plastique (bleu). (B) Lors de l’insertion du bout de la tige dans le trou de la vis d’expansion et (C) pendant l’activation en poussant la poignée vers l’arrière pour compléter 1/4 de tour.

Expansion et alignement dentaire

• Tel que décrit précédemment, le but de l’expansion est de rétablir l’équilibre entre les mâchoires et pas de corriger la position individuelle des dents.
• Ainsi, s’il y avait des dents « croches » ou mal placées avant le traitement d’expansion, ces dents auront une position similaire après l’expansion.
• Les corrections dentaires seront effectuées dans une étape ultérieure lorsque la dentition sera complétée.
• Cependant, dans certaines situations, il peut être indiqué de corriger la position des incisives supérieures en plus de faire de l’expansion. Ceci peut être le cas lorsque des incisives présentent une occlusion croisée ou une malposition importante (rotation, espacement, interférence qui fait dévier la mâchoire, etc.).

(A) Jeune fille de 8 ans présentant une occlusion croisée postérieure ET antérieure bilatérale. Un espace important (diastème) est présent entre les incisives centrales supérieures. (B) Après la fin de l’activation de l’appareil d’expansion, des boîtiers ont été posés sur les incisives pour les aligner. L’appareil d’expansion demeure en bouche. (C) Après l’alignement des incisives avec l’appareil d’expansion en bouche. (D) Lors de l’enlèvement de l’appareil d’expansion et des broches, les dents sont rapprochées et l’occlusion croisée est corrigée. Ces corrections préliminaires devront être suivies par des corrections plus complètes (à l’aide de broches) quelques années plus tard lorsque la dentition permanente sera complétée, mais cette intervention préliminaire a rétabli l’équilibre entre les mâchoires et éliminé une déviation fonctionnelle de la mandibule.

Expansion chez les adultes – EPRAC Si l’expansion est nécessaire à l’âge adulte ou après que la suture palatine (au centre du palais) soit fusionnée, certains praticiens recommandent d’avoir recours à une intervention chirurgicale pour aider à élargir le palais à l’aide d’un appareil d’expansion. La chirurgie comprend une incision qui affaiblit l’os maxillaire et facilite son élargissement au niveau de la suture. Cette procédure appelée EPRAC (Expansion Palatine Rapide Assistée Chirurgicalement) vise à affaiblir l’os pour lui permettre de « céder » lorsque l’appareil d’expansion exerce une pression latérale qui créera une séparation au niveau de la suture palatine. (Aussi appelé SARME dans la littérature anglaise (Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion)). Alternative : il existe maintenant des protocoles cliniques permettant d’élargir le palais à l’aide des « broches » créant de faible forces d’expansion sans utiliser d’appareil d’expansion ou d’intervention chirurgicale. Dans notre pratique, nous n’avons plus recours à l’EPRAC. Pour voir des exemples de cas traités avec de l’expansion, mais sans appareil d’expansion ou d’EPRAC. Pour voir une vidéo décrivant l’EPRAC dans ses moindres détails (cœurs sensibles s’abstenir…!)

Expansion maxillaire obtenue sans appareil d’expansion ou chirurgie chez un jeune adulte. L’espace où une dent endommagée a dû être extraite (indiqué par une *) a été fermé pendant le traitement.

Expansion adulte sans chirurgie?

• Une nouvelle technique utilisant des mini-vis d’ancrage temporaire pour supporter un appareil d’expansion maxillaire rapide permet de séparer la suture maxillaire chez de jeunes adultes sans avoir recours à la chirurgie ou à de l’EPRAC.
• ➡ Pour en savoir plus sur l’expansion maxillaire rapide assistée par mini-vis (EPRAM) (MARPE – Miniscrew-assisted Rapid Palatal Expansion)

Une mâchoire étroite peut-elle s’élargir avec la croissance?

• La réponse rapide à cette question est NON!
• La largeur des mâchoires est la première des 3 dimensions à cesser de croître de sorte que si une arcade est étroite en bas âge, ce problème ne se corrigera pas par lui-même avec le temps ou les années, même s’il reste de la croissance.
• Cette croissance résiduelle affectera les autres dimensions des mâchoires et la largeur à l’arrière des arcades là où les nouvelles dents sortiront, mais pas où il y a déjà une occlusion croisée.
• Les 2 cas suivants, qui n’ont eu aucune intervention orthodontique, présentent le même problème de largeur (occlusion croisée indiquée par les flèches) 3 ans (cas de gauche) et 20 ans plus tard (cas de droite).

Exemple démontrant que les occlusions croisées (flèches) ne « s’auto-corrigent » pas avec le temps, les années et la croissance. Voir ci-dessous pour plus de détails sur ce cas.

• (A) À l’âge de 5 ans, ce garçon présentait un maxillaire supérieur étroit. Lors de la fermeture de la bouche, une interférence est présente entre les canines temporaires droites (cercle bleu). Dans cette position de fermeture incomplète, les lignes médianes des 2 mâchoires sont alignées (pointillés bleus).
• (B) Lors de la fermeture complète de la bouche, ce qui est nécessaire pour obtenir des contacts entre les dents postérieures et mastiquer, l’interférence « force » la mandibule à dévier vers la droite (flèche blanche) créant ainsi une occlusion croisée postérieure droite (flèches bleues) et une importante déviation des lignes médianes (lignes bleues). Nous référons à ce type d’occlusion croisée comme étant de nature fonctionnelle car, bien que la cause du problème soit un maxillaire trop étroit, c’est lors de la fonction (fermeture) que l’occlusion croisée devient apparente (occlusion croisée fonctionnelle).
• (C et D) 6 ans plus tard, soit à l’âge de 11 ans, les dents permanentes ont commencé à pousser et, malgré la croissance, la même constriction maxillaire est toujours présente avec l’occlusion croisée postérieure et la déviation des lignes médianes. Cette condition ne se corrige pas sans intervention orthodontique.

À quel âge peut-on faire de l’expansion maxillaire rapide?

• Tel que discuté précédemment, la largeur des mâchoires et la première des 3 dimensions (largeur, hauteur et longueur) à cesser sa croissance et ceci se produit relativement tôt, avant même la sortie des dents permanentes. Donc, une mâchoire trop étroite demeurera ainsi à moins d’une intervention orthodontique visant à « élargir » le maxillaire supérieur. La question devient alors à quel âge est-il préférable d’intervenir si une telle intervention (une forme d’expansion quelconque) sera nécessaire de toute façon un jour ou l’autre.

• Les opinions sur la période idéale pour faire de l’expansion maxillaire rapide varient. Bien qu’il soit théoriquement et techniquement possible de faire ce traitement en très bas âge (par exemple à 3, 4 ou 5 ans), le facteur « limitant » à cet âge est beaucoup plus la coopération du patient que l’indication orthodontique pour intervenir. La plupart des orthodontistes préféreront attendre vers 6-7 ans pour intervenir afin de pouvoir utiliser les premières molaires permanentes comme ancrage pour l’appareil d’expansion. À cet âge plus avancé, il est habituellement plus facile de prendre du matériel diagnostique (modèles d’étude, radiographies, photographies, etc.), même si certains patients plus jeunes peuvent très bien le faire.

• La gravité du problème (occlusion croisée, déviation mandibulaire, etc.) peut aussi influencer le moment que choisira l’orthodontiste pour intervenir. Il est cependant relativement rare de voir des occlusions croisées handicapantes en bas âge au point de ne pouvoir attendre vers 6-7 ans pour envisager des corrections orthodontiques… mais ce n’est pas impossible.

• Dans certains cas d’apnée du sommeil affectant les jeunes enfants où il n’y a pas d’obstruction des voies respiratoires supérieures par des amygdales et/ou végétations et qu’il y a présence d’une constriction maxillaire importante, il peut être justifié d’envisager de l’expansion maxillaire rapide avant l’âge de 5-6 ans.

• À noter que si la « motivation » pour entreprendre un tel traitement très jeune (que ce soit celle des parents ou de l’orthodontiste) est d’éviter le besoin de corrections globales plus élaborées par la suite (broches, appareils multi-bagues, etc.), cela ne se produira pas (ou très rarement; voir l’exemple ci-dessous) et tous risquent d’être déçus.

• Donc, la question de l’âge idéal pour faire de l’expansion maxillaire rapide ne devrait pas être « est-ce possible en très bas âge? », mais « est-ce nécessaire de le faire à ce moment? ».

Après l’expansion, tout est-il corrigé?

• Tel que décrit ci-haut, l’expansion vise à corriger un déséquilibre de largeur entre les mâchoires et non des malpositions dentaires. Cependant, le fait d’élargir une arcade dentaire peut parfois avoir un effet sur la position des dents en procurant de l’espace supplémentaire. Dans certains cas, ceci peut permettre aux dents de corriger certains aspects de leur malposition.

• Dans la grande majorité des cas, l’expansion maxillaire n’est qu’une étape préliminaire devant être suivie par des corrections additionnelles visant soit à corriger les autres dimensions des mâchoires (hauteur et longueur) et/ou les malpositions et irrégularités dentaires. Les interventions préliminaires doivent, la plupart du temps, être suivies d’une seconde phase corrective lorsque la dentition permanente (définitive) est complétée.

• Cependant, dans de très rares cas, lorsque la malocclusion n’était pas trop sévère au départ et était principalement causée par une constriction maxillaire, le fait de corriger cette constriction par expansion maxillaire rapide peut permettre des corrections suffisantes qui rendront optionnelle une seconde phase de traitement à l’aide de « broches ». Voici un exemple d’un tel cas :

(A) Malocclusion avec une occlusion croisée postérieure gauche (flèches) causée par une constriction maxillaire. (B) À la fin de l’expansion, avec l’appareil en bouche. Le diastème s’est créé pendant l’expansion et se refermera progressivement. (C) Après plus d’un an et une fois l’éruption des dents permanentes complétée, l’occlusion est fonctionnelle et acceptable esthétiquement. Aucune autre correction ne fut faite. (D) Bouche ouverte montrant un alignement relativement acceptable malgré quelques irrégularités.

Il peut parfois arriver qu’une intervention préliminaire comme l’expansion palatine soit suffisante pour obtenir une occlusion fonctionnelle et esthétique ne requérant pas d’autres interventions à l’adolescence. C’est ce qui s’est produit dans l’exemple suivant où un jeune garçon de 9.4 ans présentait une occlusion croisée postérieure droite accompagnée d’une déviation mandibulaire du même côté. De l’expansion maxillaire et un court traitement pour aligner les incisives lui ont donné une occlusion acceptable.

(A) Garçon de 9.4 ans – Occlusion croisée postérieure (flèches jaunes) et déviation mandibulaire vers la droite lors de la fermeture de la bouche. Ceci est évident en comparant les lignes médianes (pointillés bleus). (C) Immobilisation de l’appareil d’expansion maxillaire rapide à 9.5 ans. (D) Utilisation de quelques boîtiers orthodontiques pour corriger une occlusion croisée antérieure persistante et aligner les incisives supérieures. (E) Ces corrections n’ont duré que quelques mois. (F) 11.3 ans – La correction des incisives se maintient et on attend l’éruption des autres dents permanentes. (B) Lorsque les permanentes sont toutes sorties (13.5 ans), l’occlusion est acceptable esthétiquement et fonctionnellement et ne nécessite pas d’autres corrections. Les lignes médianes demeurent alignées. À noter aussi l’amélioration du niveau de gencive de l’incisive inférieure gauche qui présentait une légère récession (flèches bleues). La correction de l’occlusion croisée par ces simples interventions préliminaires a permis d’éviter une perte additionnelle de gencive avec les années à venir.

Les bénéfices secondaires de l’expansion

• Tel que décrit plus haut dans cette section, l’expansion palatine permet d’élargir la mâchoire supérieure, améliorer la relation entre les mâchoires, améliorer la fonction, éliminer des déviations de mâchoire, etc.

• Il y a aussi plusieurs bénéfices secondaires qui ne peuvent être obtenus aussi directement ou de façon aussi prévisible que l’élargissement du palais et le déplacement des dents, mais qui peuvent tout de même se produire fréquemment et apporter des bénéfices importants pour les patients.

• Déviations mandibulaires : l’expansion maxillaire permet souvent d’éliminer une déviation mandibulaire qui elle est causée par des interférences entre les dents des arcades opposées lorsque la mâchoire se ferme. L’expansion élimine les interférences et permet très souvent à la mandibule de se replacer dans une position plus centrée (voir les exemples au début de cette page et ci-dessous).

• Le « repositionnement » de la mandibule peut éviter que la croissance crée une asymétrie squelettique permanente, beaucoup plus difficile à corriger plus tard (et pouvant nécessiter une chirurgie) et minimiser les risques que les dents s’usent de façon prématurée et anormale.

• Respiration buccale : plusieurs patients ayant eu de l’expansion palatine rapportent avoir plus de facilité à respirer par le nez, ont vu leur ronflements diminuer ou une amélioration de leurs allergies. Bien que ces cas soient anecdotiques et que le but de l’expansion n’est pas d’obtenir ces effets secondaires positifs, ils se produisent à l’occasion.

• L’exemple ci-dessous est celui d’un jeune garçon de 7 ans qui souffrait d’apnée du sommeil en bas âge. Ses amygdales et végétations furent enlevées, ce qui élimina l’apnée du sommeil. Il souffrait aussi de plusieurs otites pendant la saison hivernale principalement (jusqu’à 8 épisodes). Après qu’il eut de l’expansion maxillaire, il n’eut aucune otite par la suite. Il est difficile d’expliquer la relation entre ces éléments, mais ces bénéfices se produisent parfois.

Ce jeune patient de 7 ans qui présente une constriction maxillaire avait plusieurs otites par saison hivernale. Après l’expansion palatine, il n’eut plus d’otites.

(A) Maxillaire étroit chez un garçon de 9 ans qui ronfle de façon chronique. (B) Vue de la mâchoire supérieure qui est trop étroite par rapport à la mandibule. Bien qu’on ne puisse le « garantir », l’expansion maxillaire diminue souvent le problème de ronflement chez les enfants.

(A, B) Interférence entre les canines temporaires qui font dévier la mandibule vers la droite en une occlusion croisée lors de la fermeture (B) chez un jeune de 5 ans. (C, D) Sans aucune intervention orthodontique, la même condition persiste 5 ans plus tard à l’âge de 11 ans. La croissance n’est pas suffisante pour corriger un tel problème. Les dents supérieures droites sont toujours basculées vers l’intérieur (flèches en B, D, E et F). (G, H) L’expansion maxillaire aura permis de rétablir l’équilibre entre la largeur des mâchoires et corriger la déviation mandibulaire.

L’expansion et le parodonte

• L’expansion maxillaire rapide est un mouvement orthopédique qui sollicite principalement la suture maxillaire (mais d’autres sutures sont aussi affectées), les os maxillaires, les dents et le parodonte.

• Une attention particulière doit être portée à la gencive (largeur et épaisseur) lorsque de l’expansion (peu importe la méthode utilisée) est planifiée.

• Les adultes présentent plus de problèmes de récession gingivale ou déchaussement et l’expansion peut avoir un effet néfaste sur la gencive et le parodonte si elle n’est pas bien planifiée ou exécutée.

• Pour en savoir plus sur la récession gingivale pendant l’orthodontie.

Ce jeune homme de 18 ans, qui entreprendra un traitement d’orthodontie pour corriger sa malocclusion, présente une arcade supérieure très étroite (D) en forme de « V » et une occlusion croisée postérieure bilatérale. (A, B, C) Bien qu’il ait une bonne qualité de gencive en général (largeur et épaisseur des tissus), avant même le début du traitement, plusieurs dents (indiquées par les flèches) ont différents degrés de déchaussement. L’arcade du haut devant être élargie, il faudra surveiller de près le niveau de gencive pendant l’orthodontie. S’il venait qu’à diminuer significativement, des greffes de gencive ou procédures similaires pourraient être nécessaires. Le patient devra porter une attention particulière à son hygiène buccale et sa technique de brossage pendant le traitement afin de ne pas contribuer davantage à la perte de gencive.

Déficience maxillaire – Masque extra-oral

• Une déficience maxillaire affecte le maxillaire plus souvent dans la dimension de la largeur (étroitesse), mais il peut aussi y avoir un déséquilibre avant-arrière (en longueur).
• Le traitement de telles malocclusions nécessite une approche particulière à l’aide d’un masque facial extra-oral.

Pose et enlèvement d’un appareil d’expansion

Pose de l’appareil d’expansion

• La pose d’un appareil d’expansion est relativement simple. Cet appareil est simplement collé sur une partie de la surface des dents postérieures à l’aide de composite qui est le même matériau utilisé pour faire les obturations dentaires « blanches » (« plombages blancs »).

• La surface des dents où sera posé l’appareil est d’abord nettoyée. Ensuite, des écarteurs sont utilisés pour garder les lèvres et les joues loin des surfaces dentaires pendant que les dents sont asséchées et qu’un produit spécial est appliqué pendant 15-20 secondes pour rendre l’émail dentaire plus poreux afin de retenir la colle (mordançage) qui y sera appliquée. Les dents sont ensuite rincées et séchées à nouveau et sont maintenant prêts à recevoir l’appareil d’expansion.

• L’appareil est enduit de colle seulement dans les endroits qui seront en contact avec la surface des dents. Il est ensuite placé sur la surface des dents et une lumière polymérisante spéciale est utilisée pour faire durcir la colle en 15-20 secondes.

• Aucune anesthésie, piqûre, chirurgie, etc. n’est nécessaire et la pose se fait en quelques minutes seulement.

• Une fois l’expansion terminée, la colle est brisée facilement avec une pince spéciale et l’appareil est enlevé en quelques secondes. S’il reste de la colle sur les dents, elle est enlevée et la surface des dents est nettoyée et voilà, le tour est joué!

Pour connaître les étapes et voir des vidéos illustrant comment est posé et enlevé un appareil d’expansion rapide, suivez ce lien.

Étapes de la pose d’un appareil d’expansion maxillaire rapide. Pour en savoir plus et voir une vidéo, suivez le lien ci-haut.

➡ Dernière mise-à-jour : 2017-06-02 @ 18:32:30     © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publié le : Apr 16, 2014 @ 11:43

Publication originale 2009-09-19 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com