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Parodontie : un complément de l’orthodontie

Parodontie : un complément de l’orthodontie

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Le parodonte

Le parodonte, aussi appelé périodonte, est l’ensemble des tissus de soutien des dents.  Son étymologie provient du grec para voulant dire « autour » et odontos (dent).  Il est constitué de l’ensemble des tissus qui entoure let soutiennent les dents.  Il comprend :

  • l’os alvéolaire (A) du maxillaire (mâchoire supérieure) et de la mandibule (mâchoire inférieure),
  • le ligament parodontal (L) ou dento-alvéolaire qui unit la racine de la dent à l’os alvéolaire qui l’entoure,
  • la gencive attachée (G) est solidement attachée à l’os des mâchoires et la dent. Une quantité minimale est requise pour assurer la stabilité des dents,
  • la muqueuse (M) est un type de gencive plus fragile qui est mobile et pas attaché à l’os des mâchoires ou la dent,
  • le cément, qui est la couche externe des racines dentaires,
  • des éléments nerveux (récepteurs parodontaux ou propriocepteurs, fibres nerveuses) et des vaisseaux sanguins (artérioles, veinules) qui sont situés dans les tissus mous et l’espace occupé par le ligament entre la racine et l’os.
  • Un parodonte en santé a un niveau de gencive déterminé qui entoure, recouvre et protège la dent. La flèche indique une zone de récession gingivale où le niveau de gencive a diminué et expose une partie de la racine.
  • Une gencive saine est de couleur rose pâle, est ferme et a l’aspect d’une « peau d’orange ». Elle ne doit pas présenter d’oedeme, d’inflammation, de saignement ou d’ulcération.

Le rôle du parodonte est multiple. Non seulement il soutient la dent à l’os alvéolaire sous-jacent mais il aide à remodeler les structures soumises à des forces (par exemple lors de l’application de forces orthodontiques), à la fonction et à l’âge et assure une barrière de défense efficace contre les multiples micro-organismes de la cavité buccale. Son intégrité est essentielle à une bonne santé dentaire et pour effectuer des déplacements dentaires pendant un traitement d’orthodontie.

Le parodonte doit être en bonne santé pendant un traitement orthodontique. La flèche indique une zone de récession gingivale où une partie de la racine est dégagée. (ill. Colgate)

Diagramme du parodonte, orthodontiste Sherbrooke www.ortholemay.com

Le ligament parodontal est une structure très importante dans le déplacement des dents en orthodontie et la stabilité des dents en général. (A) Il contient des fibres qui attachent la racine des dents à l’os alvéolaire qui l’entoure. L’espace ligamentaire entre la dent et la racine (0,25 mm) permet de légers mouvements des dents lorsqu’une force ou une pression est appliquée sur les dents (mastication, serrement de dents, etc.). (B) De petits vaisseaux sanguins (capillaires) irriguent et nourrissent l’os et le ligament. Des cellules spécialisées enlèveront de l’os à certains endroits et en déposeront à d’autres endroits, ce qui permet de déplacer les dents en orthodontie sur des distances de plusieurs millimètres. ((B) Capillaires du ligament parodontal d’un jeune lapin – Kronka 2001)

 

Parodonte, gencive et dentition normaux. Orthodontiste Lemay Sherbrooke

Cette fille de 17 ans présente une gencive d’une excellente qualité. Les flèches indiquent l’étendue de la gencive kératinisée protectrice. Le déchaussement ou la récession gingivale affecte cette bande protectrice de tissus et rend la dent plus vulnérable. Si le déchaussement est important, des procédures chirurgicales peuvent tenter de restaurer la zone de tissus affectée.

 

Un parodonte normal est possible à tout âge, même en présence d’une malocclusion importante. Ces personnes présentent toutes un parodonte idéal; une bonne quantité et qualité de gencive et d’os protègent et supportent les dents, peu importe l’âge (indiqué sur les photos). De tels tissus sont excellents pour envisager des corrections orthodontiques, car ils supporteront adéquatement les dents pendant les déplacements.

Récession gingivale (déchaussement)

Déchaussement – Problèmes de gencive

Le déchaussement, aussi appelé récession gingivale, est une condition qui se manifeste par une baisse du niveau de la gencive et de l’os autour d’une ou plusieurs dents et qui résulte en une exposition de la racine de la dent.

Parmi les causes les plus communes de perte de gencive, on retrouve :

L’orthodontie cause-t-elle de la récession gingivale?

Récession gingivale et orthodontie

Quelques exemples de déchaussement de la gencive sur des incisives inférieures. Les cas les plus sévères sont dirigés au dentiste généraliste ou parodontiste pour évaluer la nécessité de faire une greffe gingivale ou une autre procédure muco-gingivale.

Malocclusion et intégrité du parodonte

Usure dentaire et de gencive avec malocclusion importante

Les malocclusions de type Classe II division 2 peuvent être particulièrement destructrices pour l’avant des incisives inférieures et la gencive qui les recouvre. (A) Bouche fermée. (B) En ouvrant la bouche, on remarque l’usure importante des dents (couronnes et racines) et de la gencive chez cette femme de 37 ans. La récession gingivale est causée par le surplomb vertical excessif entre les incisives supérieures et inférieures.

 

Les malocclusions Classe II avec un overjet important (division 1) sont souvent accompagnées de surplomb vertical excessif, de sorte que les incisives inférieures peuvent mordre dans la muqueuse du palais. (A) Ce type de problème peut se manifester très tôt, comme chez ce jeune patient de 11 ans ayant un écart de 11 mm entre les dents antérieures. (B) Une vue en contre-plongée montre les incisives inférieures qui mordent dans le palais. (C) L’empreinte des incisives inférieures est visible dans la surface de la muqueuse. Si cette condition n’est pas corrigée, le parodonte peut continuer à se détériorer progressivement avec les années et une récession gingivale et perte osseuse importantes peuvent en résulter jusqu’à mettre en péril la solidité des dents.

Relation entre une malocclusion et le parodonte

Cette femme de 29 ans présente une importante récession gingivale, ainsi qu’une perte osseuse à l’avant d’une incisive inférieure (A et B). Ceci est évident lorsqu’on compare le niveau de gencive aux dents adjacentes qui, elles, ont un niveau normal. (C et D) La bouche ouverte montre que la cause principale de cette perte de tissus est le manque d’espace important qui « force » l’incisive à se déplacer vers l’avant dans une position hors de l’arcade.

La greffe gingivale

Lorsque la perte de tissus est importante et peut mettre en danger la survie à long terme d’une ou plusieurs dents, il peut être indiqué de faire corriger le manque de gencive à l’aide d’une « greffe gingivale« . Ce terme réfère à différentes procédures chirurgicales parodontales visant à recouvrir des racines dénudées à l’aide de tissus oral.

  • Une greffe gingivale dite « autogène » est une partie de gencive qui est prise d’un endroit (habituellement le palais) et transférée à un autre endroit où il en manque. Cette technique est plus ancienne et a un but principalement fonctionnel qui est d’augmenter l’épaisseur et la hauteur de la gencive afin de protéger la dent contre le déchaussement. Cette procédure n’est pas indiquée pour recouvrir des racines et donne des résultats moins esthétiques (voir exemples dans les illustrations ci-dessous).
  • Une greffe gingivale de tissu conjonctif est une technique plus récente qui peut être utilisée dans la majorité des situations (pas toutes) et offre comme avantage la possibilité de recouvrir des racines dénudées de façon très esthétique (pratiquement invisible).
  • De nouvelles techniques utilisent des membranes spéciales qui remplacent les tissus et favorisent la régénération de gencive.
  • Le taux de succès des greffes de gencive est excellent et les bénéfices sont habituellement permanents. (À noter que ce succès est moindre chez les fumeurs).
  • En tant qu’orthodontistes, nous ne faisons pas ces procédures. Si nous croyons qu’une telle intervention est indiquée, nous vous dirigerons à votre dentiste ou à un spécialiste (parodontiste) afin qu’il évalue la situation et fasse les recommandations thérapeutiques appropriées.
Problème de gencive et extractions

Indications

Les objectifs principaux des greffes gingivales sont de :

Quand faire une greffe gingivale pour les cas d’orthodontie?

Récession gingivale ou déchaussement qui progresse rapidement pendant un traitement d'orthodontie. Perte de gencive. Exemple d'une progression rapide de récession gingivale pendant un traitement d'orthodontie.

Exemple d’une progression rapide de récession gingivale (déchaussement dentaire) pendant un traitement d’orthodontie. (A) Occlusion avant le début du traitement. Le parodonte recouvrant les incisives inférieures est un peu mince. (B) Pendant le traitement et après l’alignement initial, il y a des signes d’inflammation sur la gencive et les tissus sont légèrement amincis. (C) Seulement 5 semaines plus tard une récession importante de plusieurs millimètres est apparue. L’accumulation de plaque dentaire causant de l’inflammation mais surtout une technique de brossage « agressive » est la principale raison pouvant expliquer une progression aussi rapide du déchaussement. Une greffe gingivale doit être faite dès que possible pour éliminer ce problème gingival.

 

Pour lire le témoignage d’un patient ayant eu une greffe gingivale.

Greffe de gencive (gingivale) antérieure inférieure

(A) Déchaussement modéré de la gencive des incisives inférieures. (B) Après une greffe de tissu conjonctif, le niveau et l’apparence de la gencive sont normaux et on ne peut pratiquement pas détecter la greffe. (Photos A et B, courtoisie Dr K. Jarjoura) Comparez ce résultat avec une greffe de gencive autogène traditionnelle qui est beaucoup plus apparente. (C) Adulte ayant eu 4 greffes gingivales autogènes (indiquées par les flèches) pour éliminer des défauts de gencive. Ce type de procédure donne des résultats moins esthétiques.

Greffes gingivales de recouvrement par tissu conjonctif

(A) Récession gingivale modérée affectant des dents postérieures. (B) 4 mois après une greffe de recouvrement par tissu conjonctif, les racines exposées sont recouvertes. (C) Déchaussement sévère sur une canine inférieure. (D) 10 semaines après la procédure chirurgicale. (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

 

Greffe gingivale pour recouvrir une récession de gencive sur une canine.

Déchaussement sur des canines supérieures. (A) Récession gingivale sévère qui expose une partie importante de la racine. (B) Après une correction par greffe gingivale, la racine est recouverte.  important sur une canine supérieure. (C) Récession modérée. (D) 3 mois après la greffe, l’esthétique est excellente. (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

 

(A) Déchaussement important d’une incisive inférieure. (B) Une greffe gingivale a permis de restaurer le niveau normal de gencive et recouvrir la racine (10 semaines après la greffe). (C) Racine d’une canine ayant perdu plusieurs millimètres de gencive. (D) Le tissu greffé se confond parfaitement avec la gencive environnante et procure une protection à la racine. (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

Greffes gingivales autogènes

Les greffes autogènes donnent rarement des résultats aussi esthétiques que les greffes de recouvrement par tissu conjonctif. Il n’est pas nécessaire d’indiquer l’endroit des greffes sur ces photographies de différents cas, elles sont très visibles!

Récession sur la face linguale des dents

Bien que cela soit moins fréquent, il peut aussi y avoir des problèmes de gencive similaires sur la face interne (linguale) des dents. N’importe quelle dent peut être affectée. Les principes de correction sont les mêmes que pour une correction sur la face externe des dents, mais l’exécution est plus difficile tant pour le praticien que pour le patient, car l’accès direct à la zone opératoire est plus difficile et la présence de la langue restreint l’espace disponible à l’arcade inférieure.

Procédure muco-gingivale pour corriger une récession linguale sur des incisives.

(A) Récession gingivale sur la face interne (linguale) des incisives inférieures. (B) Pendant la chirurgie parodontale. (C) Après la chirurgie avec les points de suture en place. (D) Guérison de la greffe gingivale après 4 mois; les zones de déchaussement ont été recouvertes. (Courtoisie, Dr Karim Jarjoura)

Parodontie et malocclusions

Espaces dentaires, parodontie, pression de langue et malocclusion

La perte de support des dents (os et gencive) couplée à la pression de la langue peuvent contribuer à l’apparition d’espaces antérieurs. (A à D) Chez cette femme de 49 ans, le niveau osseux supportant les dents a diminué avec les années (problèmes parodontaux). Les dents étant moins bien supportées, elles ne résistent pas autant aux forces appliquées contre elles provenant de la fonction normale (mastication) et de la langue qui s’appuie contre les dents. Ceci peut permettre le développement progressif d’espaces, même si cela peut prendre des années, voire des décennies.

Pour en savoir plus sur les espaces inter-dentaires.

En présence d’un surplomb antérieur vertical excessif (overbite), les dents inférieures peuvent mordre dans la muqueuse du palais et l’endommager en causant du déchaussement et éventuellement une perte osseuse. Un phénomène similaire, l’affaissement postérieur de l’occlusion, peut se produire lors de la perte de dents postérieures qui servent de « fondation » à l’occlusion. La perte des dents cause des déplacements antérieurs, des espaces, etc. Pour en savoir plus sur ce sujet, suivez le lien ci-dessous.

➡ Pour en savoir plus sur l’affaissement postérieur de l’occlusion.

Usure dentaire sévère

(A) Cet homme dans la cinquantaine est un bruxeur chronique. Il est aussi affecté par des problèmes parodontaux qui ont causé une perte osseuse importante au cours des années. Ceci, couplé aux forces excessives générées par le bruxisme, a eu des effets dommageables pour cette dentition et cette occlusion. L’incisive supérieure gauche était tellement mobile qu’elle est tombée (voir F). Cette dent avait un trou causé par la dent inférieure qui la frappait toujours au même endroit (flèche). (B) Les incisives inférieures sont usées à 50-70%. (D, E) Aucune dent n’est épargnée par cette usure excessive, sauf les dents qui ne touchent pas à une dent opposée.

 

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Lorsqu’un parodonte est affaibli par la perte de tissus de support, des forces habituellement considérées comme « normales » peuvent devenir trop importantes pour être contenues par la dentition. Ainsi, dans le cas de ce jeune adulte de 24 ans, le parodonte des dents antérieures présente une perte osseuse importante. La langue, déjà « hyperactive » dans cette bouche, constitue maintenant une force trop importante pour que les dents puissent lui résister. Il s’ensuit donc des déplacements dentaires; les dents antérieures basculent vers l’avant et s’espacent. (A) Position de « repos » habituelle; la langue exerce une pression constante contre les dents. (B) Façon de mordre lorsqu’on lui demande de reculer volontairement sa langue et de « forcer » pour fermer ses dents ensemble. Note : La couleur foncée de la gencive est due au fait que cette personne est de race noire. Les résultats du traitement d’orthodontie et de parodontie sont illustrés ci-dessous.

 

 

Traitement orthodontique d'un adulte avec une condition parodontale très sévère.

Malgré la gravité de la malocclusion et des problèmes parodontaux affectant ce jeune adulte (24 ans), un traitement d’orthodontie peut être possible. Ceci nécessite une approche inter-disciplinaire et un suivi régulier avec un parodontiste pendant le traitement. La condition parodontale très avancée a complètement détruit l’os autour des racines des incisives centrales inférieures de sorte que ces dents étaient irrécupérables et durent être extraites. Ces photos illustrent le résultat après les corrections orthodontiques.

Les maladies parodontales

Pour comprendre les maladies parodontales (maladies de gencive).

Pour en savoir plus sur la récession gingivale et la perte osseuse.

En construction…

  Dernière mise-à-jour : 2016-11-16 à 10:01:37 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com

 

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