Faut-il les faire extraire les dents de sagesse? Quand et pourquoi?

• Les dents de sagesse ou troisièmes molaires sont les dents les plus éloignées dans les arcades dentaires et sont habituellement les dernières dents à sortir… si elles sortent!

• Afin que leur éruption puisse se faire normalement, il doit y avoir une croissance suffisante à l’arrière des mâchoires pour accommoder ces dents. Chez la plupart des gens qui ont toutes leurs dents permanentes, ceci se produit rarement et les dents de sagesse ne peuvent faire leur éruption.

• La croissance de la mâchoire inférieure se produit surtout vers l’arrière et cette croissance est essentielle pour permettre l’éruption des troisièmes molaires (cercle). Si la croissance est inadéquate, les dents de sagesse demeureront incluses.

• Il est très rare de voir une personne avec le maximum possible de 32 dents en bouche (incluant les dents de sagesse) qui sont alignées de façon optimale et fonctionnelle.

• Les dents qui n’ont pas complété leur éruption dans un délai normal sont appelées « incluses » si elles sont complètement submergées sous la gencive et « semi-incluses » si elles ne percent que partiellement la gencive.

• La communauté dentaire s’accorde à recommander l’extraction de troisièmes molaires qui sont symptomatiques ou causent des problèmes (douleur, infection, dommage aux autres dents, etc.).

Nous pouvons avoir jusqu’à 32 dents en bouche en incluant les dents de sagesse (*), mais il est très rare de voir une dentition avec toutes les dents placées de façon esthétique et fonctionnelle comme dans ce cas. (Cette dentition a été traitée en orthodontie.)

Mais qu’en est-il des dents incluses asymptomatiques? Les dents de sagesse ont historiquement été blâmées pour plusieurs maux. On les accuse, entre autres, de causer des déplacements dentaires en exerçant une pression sur les autres dents lorsqu’elles tentent de percer. Ceci aurait comme effet de faire déplacer les dents et d’augmenter le chevauchement dentaire et les rotations des dents antérieures avec le temps. Cette « croyance populaire » est-elle fondée?

• Des études ont démontré que, bien qu’elles puissent jouer un léger rôle dans ces déplacements tardifs, elles n’en sont pas la cause principale et plusieurs autres facteurs plus importants, comme la croissance résiduelle, sont à considérer.

• Même lorsque les troisièmes molaires sont extraites, il est fréquent de voir des déplacements dentaires antérieurs se produire par la suite.

• Par conséquent, plusieurs associations de professionnels dentaires ont conclu qu’il n’est pas indiqué de les extraire uniquement pour prévenir des déplacements dentaires indésirables.

• Par contre, une dent semi-incluse ou présentant des signes de pathologie représente un risque de problèmes réels. Une telle dent peut se comparer à une « bombe à retardement » dans la bouche du/de la patient(e); on ne sait jamais quand elle vont « exploser »!

Exemples de troisièmes molaires incluses qui ne sont visibles que sur des radiographies.

Il existe cependant plusieurs autres raisons pour faire extraire les troisièmes molaires.

• Par exemple, si elles présentent des symptômes de douleur, de l’infection, des caries, une difficulté à les nettoyer, une malposition extrême, etc., il est préférable de les faire extraire.

• Il est presque toujours indiqué d’extraire une dent « semi-incluse« , car elle présente un risque d’infection et de carie plus élevé à moyen ou long terme.

• En résumé, il est fréquemment indiqué de faire extraire des dents de sagesse qui ne sortent pas, mais la raison est surtout pour régler un problème déjà présent affectant ces dents ou pour éviter le développement de pathologies (kystes, tumeurs, résorption (usure) des dents adjacentes).

• L’extraction ne vise pas à prévenir les déplacements des autres dents avec le temps.

Bien que les deux dents de sagesse inférieures de cette femme de 24 ans soient partiellement sorties en bouche, elles sont recouvertes de gencive (semi-incluses) et difficiles à nettoyer. Elles sont devenues cariées en quelques mois seulement (flèches et zones sombres sur les radiographies indiquent la carie). Il est préférable de faire extraire ces troisièmes molaires avant que le problème s’aggrave.

Si quelqu’un préfère garder ses dents de sagesse incluses asymptomatiques, il ne faut pas ignorer ces dents pour autant.

• Il est fortement recommandé de les faire évaluer régulièrement (aux 3-4 ans) à l’aide de radiographies afin de déceler l’apparition des problèmes potentiels décrits précédemment.

• Les symptômes affectant les troisièmes molaires peuvent se manifester que très longtemps après l’apparition d’un problème et, à ce moment, des dommages significatifs irréversibles sont souvent déjà présents.

• Plusieurs auteurs suggèrent que les dents de sagesse incluses non-infectées et asymptomatiques peuvent demeurer en bouche chez l’adulte et ce, indéfiniment. (Zachrisson 2005)

À noter qu’il est rare de devoir extraire des troisièmes molaires dans le cadre d’un traitement d’orthodontie. Cependant, cela pourrait être nécessaire si, par exemple, ces dents empêchaient l’éruption normale d’une autre molaire (deuxième molaire) ou empêchaient le déplacement de dents vers l’arrière de la bouche (distalisation). Une autre exception pourrait être lorsque une chirurgie orthognathique comportant un avancement mandibulaire est planifiée. Dans un tel cas, le chirurgien recommandera de faire extraire les dents de sagesse inférieures au moins six mois d’avance afin d’éviter une mauvaise fracture lors de la chirurgie mandibulaire.

Nous aimons utiliser l’analogie d’une « boîte-à-surprise » pour tenter de décrire certains problèmes et comportements imprévisibles avec la dentition. Les dents de sagesse se prêtent très bien à cette comparaison; on peut difficilement prédire si elles sortiront et si oui, comment et quand. Elles sont pleines de surprises!

Exemples de problèmes d’éruption de troisièmes molaires

Dents de sagesse supérieures et inférieures incluses et qui s’appuient contre les deuxièmes molaires chez un homme de 21 ans. Il y a même 2 dents de sagesse supérieures sur la radiographie de droite! Ces molaires ne sortiront pas et peuvent endommager d’autres dents.

Dents de sagesse incluses (troisièmes molaires supérieures et inférieures) qui ont poussé sous les deuxièmes molaires et ont résorbé leurs racines à un tel point que les deuxièmes ET troisièmes molaires ont dues être extraites. (courtoisie Dr G. Noreau)

Problèmes d’éruption des troisièmes molaires supérieures. Seule une radiographie peut permettre de déceler cette anomalie (femme de 25 ans). Ces dents ne sortiront pas adéquatement et leur malposition extrême justifie de les extraire. La dent sur la photo de droite peut endommager la deuxième molaire si elle demeure en bouche.

Une radiographie de routine chez ce patient de 13 ans révèle des dents de sagesse inférieures incluses peu formées mais qui embarquent sur les racines des deuxièmes molaires, ce qui pourrait les endommager à long terme. Il serait indiqué de les faire extraire avant que leurs racines soient trop formées. À noter qu’une telle situation peut être asymptomatique pour le patient.

Prédiction de l’éruption des dents de sagesse

• Le principal moyen d’évaluer la présence et la position des troisièmes molaires est de prendre une radiographie panoramique et d’évaluer certains facteurs comme la grosseur des dents, la formation de leurs racines, la direction d’éruption, l’espace disponible, l’os de la mâchoire, etc.

• Pour que les dents de sagesse sortent, il faut de l’espace à l’arrière des arcades dentaires et ceci nécessite de la croissance des mâchoires. Si les troisièmes molaires ne sont pas trop mal positionnées, tant qu’il reste de la croissance, il peut y avoir espoir que les dents de sagesse sortent mais ceci c’est loin d’être une « garantie ».

• ➡ Pour en savoir plus sur la fin de croissance des mâchoires et l’impact que cela peut avoir sur les traitements d’orthodontie et de chirurgie.

• Pour tenter de prédire l’éruption des troisièmes molaires, plusieurs méthodes ont été élaborées, toutes plus ingénieuses et originales les unes que les autres, mais aucune ne s’est avérée être précise à tout coup. Certaines sont fort simples, tandis que d’autres font appel à de savants calculs de la position des dents et de l’évaluation de la croissance future.

• Mais… malgré la disponibilité de plusieurs méthodes analytiques, prédire quelles dents sortiront adéquatement ou pas demeure parfois un hasard!

Combien de temps prendra l’éruption d’une dent de sagesse?

• On se fait souvent demander par des patients ou dans les questions au bas des pages combien cela peut prendre de temps pour qu’une dent de sagesse sorte. Il faut comprendre que la plupart des troisièmes molaires ne sortiront pas complètement (semi-incluses) ou pas du tout chez la plupart des personnes alors la réponse la plus appropriée serait : « elles ne sortiront pas ».

• Il y a bien quelques exceptions mais examinez votre entourage et vous réaliserez qu’il n’y a pratiquement personne qui a 32 dents sorties, bien placées et fonctionnelles.

• Pour ceux chez qui elles sortiront, cela peut prendre des mois ou des années et peut se produire vers la fin de l’adolescence ou à l’âge adulte. Ces dents sont les plus imprévisibles. Les commentaires ci-dessous (questions au bas de la page) contiennent plusieurs témoignages de personnes ayant vu leur dents de sagesse sortir à l’âge de 40, 50, 60 et même 70 ans! Les dents de sagesse ont plus de chances de sortir si d’autres dents ont été extraites pour différentes raisons (traitement d’orthodontie ou autre).

• Donc, combien de temps prendra la sortie des dents de sagesse? Une éternité car elle ne sortiront pas pour la plupart d’entre vous!

Regardez les exemples de radiographies suivants qui montrent le comportement des dents de sagesse pendant plusieurs années.

Qui aurait prédit ce qui s’est passé?

Note : Les lettres représentent les initiales du patient et les chiffres l’âge auquel les radiographies ont été prises.

(A) Une dent de sagesse était visible sur une radiographie, loin derrière la deuxième prémolaire dès l’âge de 11 ans. (B) 3 ans plus tard, cette dent semble être plus loin. (C) Après quelques années, la molaire incluse a migré vers l’avant et semble être sur la bonne voie pour sortir. Qui aurait pu deviner? À suivre…

Changement de la position des dents de sagesse entre l’âge de 15 et 21 ans

Évolution de la position des dents de sagesse inférieures pendant une période de 6 ans. Dès qu’il est évident que les dents ne sortiront pas convenablement, il serait préférable de les extraire pour éviter que l’intervention (extraction) soit plus complexe plus tard (pour le patient et le chirurgien).

• (A) À 15 ans, les dents de sagesse inférieures sont déjà inclinées vers l’avant.
• (B) 3 ans plus tard, les dents basculent davantage vers l’avant. Il n’y a pas assez de croissance à l’arrière de la mandibule pour permettre un redressement des molaires incluses et permettre leur éruption. Il serait indiqué de faire extraire ces molaires à ce moment, car il est impossible que ces dents sortent convenablement. Les dents de sagesse supérieures continuent de pousser, mais celle de gauche demeure bloquée derrière la deuxième molaire.
• (C) À 21 ans, les dents de sagesse inférieures sont rendues horizontales, ce qui compliquera leur extraction.
• (D) Troisième molaire supérieure droite une fois extraite.
• (E) Troisième molaire supérieure gauche.
• (F et G) Les troisièmes molaires inférieures ont dû être sectionnées en plusieurs morceaux pour être extraites. L’habileté des chirurgiens maxillo-faciaux permet tout de même d’extraire des dents en très mauvaise position, mais ces extractions sont beaucoup plus complexes tant pour le patient que pour le chirurgien. Il est donc préférable d’extraire les dents de sagesse incluses dès qu’on considère qu’elles n’auront aucune chance de sortir et avant que l’inclusion n’empire et rende l’intervention plus difficile.

Autres considérations dans la décision d’extraire ou garder des troisièmes molaires

Absence de dents antagonistes

Il est indiqué d’extraire des dents de sagesse qui, même si elles sortent, n’auront pas d’antagoniste (*) dans l’arcade inférieure.

Lorsqu’une dent est partiellement sortie, la gencive la recouvrant constitue un endroit ou plaque et débris de nourriture peuvent s’accumuler et causer de l’infection, des caries et de l’inflammation. Il est alors indiqué soit de dégager la dent en enlevant l’excès de gencive ou de la faire extraire si la dent ne peut être dégagée convenablement pour compléter son éruption.

Une troisième molaire semi-incluse est plus difficile à nettoyer et peut carier plus facilement. Cette dent présente un début de carie dans les sillons de la surface.

Les dents semi-incluses

Les dents qui sont partiellement sorties mais qui ont complété leur éruption sont appelées des dents « semi-incluses« . Elle présentent un problème particulier car elle ne sont pas complètement incluses mais ayant percé la gencive, elles sont exposées à tout l’environnement buccal avec tous les problèmes que cela peut occasionner (bactéries, plaque dentaire,  accumulation de débris alimentaires, etc.). Les molaires en éruption passent par un stage de « semi-inclusion » à mesure qu’elles sortent mais si elles demeurent ainsi, cela peut être problématique.

Contexte historique 

• Avant les années 1990, la littérature recommandait fortement de faire extraire  de façon routinière les dent de sagesse  n’ayant pas assez d’espace pour leur éruption de façon à « préserver la santé parodontale des dents adjacentes » et de le faire chez les jeunes adultes avant que la formation des racines de ces dents soit complétée. Dans les années 1990, dans un souci d’évaluer les risques vs les bénéfices  (coût, santé, etc.),  la tendance s’est déplacée vers la « non extraction » des dent de sagesse asymptomatiques de façon routinière. Il était recommandé de garder ces dents sous observations et de les extraire que si elles devenaient problématiques. Malheureusement, le risque de problèmes de santé systémiques ou d’inflammation chronique orale ne faisait pas parti des considérations dans l’évaluation des risques que pouvaient poser les dents semi-incluses.¹

• Plus récemment, de nouvelles données bactériologiques ont documenté la relation entre l’inflammation orale chronique et la santé systémique, en particulier en ce qui concerne les maladies cardiaques et la naissance prématurée. Les obstétriciens soulignent maintenant à leurs patientes enceintes l’importance d’avoir une bonne santé parodontale pour minimiser les risques de naissances prématurées¹.

• Tout ce qui peut prévenir des infections orales chroniques minimisera les chances que la propagation des bactéries aille au delà de la bouche et atteigne le système sanguin systémique et contribue à la dissémination de bactéries anaérobiques reconnues pour jouer un rôle important dans le développement de maladies cardiaques coronariennes. L’on sait maintenant que la présence de ces même micro-organismes augmente le risque de naissances prématurées.

La problématique des dents semi-incluses

• Les dents semi incluses peuvent être recouverte à différents degrés par la gencive. Parfois il n’y a qu’une petite partie de gencive (appelé opercule) à l’arrière (distal) qui recouvre la dent ou la dent peut être presque complètement recouverte et seulement une petite partie de la couronne dentaire (émail) est visible.

• Ces dents sont habituellement plus difficile d’accès et sont plus difficile à nettoyer même pour les patients ayant une bonne hygiène buccodentaire. Il en résulte souvent une accumulation de plaque dentaire qui mènera la plupart du temps à l’apparition de caries dentaires et problèmes de gencive (problème parodontaux; inflammation, infections, perte osseuse, etc.).
• Une dent de sagesse partiellement recouverte de gencive offre un site idéal pour la colonisation

• Les données de quatre études portant sur un total de 8500 patients documentant la relation entre les troisièmes molaires et la maladie parodontale ont révélé qu’une troisième molaire partiellement exposée ou recouverte de gencive fournit un site idéal pour la colonisation par les agents bactériens pathogènes parodontaux, ce qui créé un risque systémique. Les données récentes montrent que la maladie inflammatoire parodontale peut prédire la pathologie parodontale dans les régions autres que celles des troisièmes molaires et qu’avec le temps les patients asymptomatiques présentant des molaires visibles ont un risque accru de maladie parodontale précoce dans la région antérieure².

Quoi faire avec les molaires semi-incluses?

• Observer – Si la dent n’a pas terminé son éruption et qu’elle semble relativement bien placée sur une radiographie panoramique, on peut l’observer  quelque temps et voir si l’éruption complète améliorera la situation. La partie de gencive recouvrant la dent peut être excisée pour dégager la dent et minimiser les risques d’infection. Cependant, tel qu’expliqué ci-haut, des études ont démontré que de telles dents peuvent contenir des pathogènes dans leur environnement immédiat pouvant se disséminer ailleurs dans le corps et causer d’autres infections alors il est suggéré de les extraire.

• Si l’évaluation radiologique révèle que la dent est :
  • légèrement mal placée mais qu’il semble y avoir assez d’espace à l’arrière pour la loger, des corrections orthodontiques partielles et limitées à cette région au besoin peuvent être envisagées.
  • trop mal positionnée et manque beaucoup d’espace, il est indiqué d’extraire cette dent.

  

• La partie de gencive (opercule) qui recouvre une dent semi-incluse ayant le potentiel de bien compléter son éruption peut être coupée (operculectomie) et diminuer les risques d’infection et de carie si cette dent est gardée.

• Cependant, les nouvelles lignes directrices considèrent qu’une péricoronite est une indication pour l’extraction et recommandent d’extraire des les dents affectées par une péricoronite et non de traiter les symptômes.¹

• Si cet opercule demeure en place, le patient peut mordre dessus, il peut s’irriter, s’enflammer et s’infecter et ceci peut être très douloureux (operculite ou péricoronite). Il alors indiqué de couper cet opercule et/ou d’extraire la molaire selon les cas et les recommandations récentes.

• ➡ Pour en savoir plus sur les operculites et péricoronites.

En conclusion, il n’est pas indiqué de ne pas traiter des molaires semi-incluses car elle causerons des problèmes un jour ou l’autre.

Des apparences trompeuses!

• (A) La dent de sagesse inférieure droite de cette femme de 24 ans a percé la gencive plusieurs mois auparavant, mais elle ne semble plus progresser dans son éruption.

• (B) Bien qu’en apparence, cette dent semble sortir normalement, une radiographie révèle la sévère malposition horizontale de cette dent.
• La partie visible en bouche (encerclée) est en fait l’arrière de la dent qui est basculée vers l’avant. Cette dent semi-incluse sera certainement problématique un jour (infection, caries, etc.), alors il est indiqué de la faire extraire.
• Tel que décrit précédemment, la raison pour recommander l’extraction n’est pas le risque que cette dent déplace les autres dents devant elle, mais bien le fait qu’elle puisse s’infecter et causer des problèmes dans cette région de la bouche.

Présence de dents endommagées

Lorsqu’une dent de sagesse a peu de chances de sortir et qu’une dent à l’avant de cette dernière est sévèrement endommagée au point de nécessiter des restaurations majeures plus tard, il peut être logique d’extraire la dent endommagée et « récupérer » la dent de sagesse. Dans une telle situation, il est avantageux de reporter la décision d’extraire une troisième molaire si l’orthodontie est envisagée. L’extraction de la dent de sagesse obligerait le patient à faire restaurer la dent endommagée ou à la remplacer si elle devait éventuellement être extraite.

Le fait de ne pas avoir extrait une dent de sagesse incluse très tôt a permis de la récupérer et d’éliminer une molaire sévèrement endommagée.

(A et C) Adolescent de 15 ans ayant une molaire inférieure gauche (astérisque * noir) sévèrement “taxée” ou compromise par un traitement de canal. L’extraction de cette molaire a permis de récupérer la dent de sagesse incluse et basculée (* rouge) et de fermer l’espace restant à la suite de l’extraction en avançant les autres molaires (flèche).
(B et D) Après les corrections, l’espace d’extraction est complètement fermé, la dent de sagesse (troisième molaire) est sortie, redressée et est maintenant fonctionnelle. L’astérisque vert (*) indique l’endroit où était la dent de sagesse.
Ce patient a ainsi évité la nécessité d’avoir une couronne qui, étant donné son jeune âge, aurait requis d’être remplacée à plusieurs reprises au cours de sa vie.

Faut-il extraire toutes les troisièmes molaires?

Parfois, une seule dent de sagesse semble problématique et doit être extraite. Qu’en est-il des autres troisièmes molaires qui demeurent en bouche? Doivent-elles obligatoirement être extraites elles aussi? Pour en savoir plus, consultez notre chronique Ortho-blogue « Faut-il extraire toutes les dents de sagesse? » décrivant certains points à prendre en considération pour décider quelles dents de sagesse doivent être extraites.

Le comportement des dents de sagesse et difficile à prédire. Il répond à une « équation » très complexe ayant plusieurs variables. Chacune d’elles peut influencer individuellement ou en groupe les symptômes et l’évolution de l’éruption de dents.

L’influence des dents de sagesse sur la stabilité des dents

• L’apparition de chevauchement dentaire est un phénomène normal et inévitable avec les années. L’âge auquel il apparaîtra, la quantité de chevauchement et l’endroit où il se produira peut varier d’une personne à l’autre et ceci se produira qu’il y ait eu un traitement d’orthodontie ou pas. Les dents les plus souvent affectées sont les antérieures inférieures (incisives et canines), mais toutes les autres dents peuvent voir leur position changer.

• Les dents de sagesse ont souvent été blâmées pour tenter d’expliquer des mouvements ou déplacements de dents indésirables qui se produisent après la fin d’un traitement d’orthodontie. Beaucoup de recherches et d’études ont été publiées à ce sujet, mais la conclusion des sources les plus sérieuses est que les troisièmes molaires qui font éruption à l’arrière des arcades dentaires ne sont pas une cause significative pouvant expliquer ces déplacements.

• À noter que de tels déplacements peuvent se produire et se produiront vraisemblablement qu’il y ait eu traitement d’orthodontie ou pas. La question alors ne devrait pas être « SI » les dents bougeront, mais plutôt « QUAND » elles le feront. 🙁

• Pour en savoir plus sur la rétention orthodontique et l’influence des dents de sagesse sur la stabilité des dents.

➡ Pour en savoir plus sur complications possibles et les précautions à prendre suite à l’extraction de dents de sagesse ou d’autres dents.

➡ Pour en savoir plus sur les différents symptômes pouvant être causés par les dent de sagesse.

Références :
1 –  White RP, Proffit WR. Evaluation and management of asymptomatic third molars: lack of symptoms does not equate to lack of pathology. Am J Orthod Dentofac Orthop 140:10-16, 2011.
2- White et al in Journal of Oral and Maxillofacial Surgery in 2011.

➡ Dernière mise-à-jour : 2017-04-11 @ 19:27:51  © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publié le : Dec 24, 2009 @ 12:11