Appareils et mécanique orthodontique

Le plan articulé (« Bite plane »)

• Ce type d’appareil amovible porté à l’arcade supérieure sert à créer une disclusion des dents en permettant aux incisives inférieures de « mordre » sur une rampe de plastique derrière les incisives supérieures plutôt que dans le palais du patient.

• L’appareil est utilisé de façon temporaire, le plus souvent en début de traitement, dans les cas où le surplomb antérieur vertical (overjet) est excessif ou très profond, c’est-à-dire lorsque les incisives supérieures recouvrent complètement ou presque celles du bas. Les cas « typiques » où cet appareil est fréquemment utilisé sont les classes 2 division 2.

• À l’occasion, il peut être utilisé pendant le traitement lorsqu’il s’avère difficile d’ « ouvrir l’occlusion » ou dégager les dents antérieures après avoir utilisé une mécanique plus « standard ».

• Il sera porté jusqu’à ce que les dents postérieures des deux arcades soient en contact ensemble avec l’appareil en bouche. Cette période peut varier de quelques mois seulement à près d’une année mais la moyenne est entre 4 et 6 mois. À noter que la coopération du patient avec le port des élastiques affectera beaucoup la période pendant laquelle cet appareil devra être porté.

• Il permet la séparation des dents postérieures, ce qui facilite leur déplacement vertical à l’aide d’élastiques en diminuant la résistance qu’elles exerceraient normalement l’une contre l’autre (haut vs bas). Ceci permet un mouvement plus rapide des dents et avec des forces physiologiques plus légères qui sont plus favorables aux tissus.

• Effet instantané; dès que l’appareil est en bouche, les incisives inférieures ne peuvent plus mordre derrière celles du haut. Si l’appareil est porté avec les élastiques tel que prescrit, quelques mois seulement sont parfois suffisants pour obtenir les changements désirés.

La dimension verticale (overbite) et le recul des incisive supérieures

• Les 3 dimensions sont étroitement reliées pendant les corrections orthodontiques. La dimension verticale (surplomb en hauteur entre les dents antérieures ou l’overbite) et sagittale (relation « avant-arrière » entre les dents) sont intimement reliées.

• Il est impossible de « reculer » des incisives supérieures qui recouvrent trop celles du bas car il y aura obstruction ou « collision » entre les deux groupes de dents (celles du haut et du bas).  Afin de pouvoir effectuer ce type de mouvement, il faut dégager verticalement les dents antérieures et dans les cas extrêmes, l’utilisation d’un plan articulé, tel qu’illustré dans cette section s’avère un atout important.

SÉRIE 1 – (A) Le plan articulé est un appareil amovible utilisé lorsqu’il y a un surplomb vertical excessif entre les dents antérieures (cercle bleu). (B) L’ajout d’un plan articulé (rose) permet aux incisives inférieures de mordre sur le plan (*) plutôt que près du palais ou dans la muqueuse du palais. Ceci déplace légèrement la mandibule vers le bas (flèches bleues) et l’arrière (flèche rouge – rotation) en ouvrant la bouche. (C) Si l’appareil est porté continuellement, après plusieurs mois, les dents postérieures commenceront à migrer vers le haut (éruption) afin de tenter de rétablir un contact avec les dents opposées (flèches). Ce mouvement est aidé par le port d’élastiques. (D) Après un certain temps, les dents postérieurs se toucheront et, si l’appareil est alors enlevé, on remarquera que les incisives inférieures sont maintenant dégagées de celles du haut mais peuvent être plus reculées à cause du mouvement de recul naturel de la mandibule lorsqu’elle ouvre (comparez la ligne verte entre les incisives).

SÉRIE 2 – (A) Le plan articulé est un appareil amovible utilisé lorsqu’il y a un surplomb vertical excessif entre les dents antérieures (cercle bleu). Ceci est typique des malocclusions classe 2 division 2. (B) L’ajout d’un plan articulé (rose) permet aux incisives inférieures de mordre sur le plan (*) plutôt que près du palais ou dans la muqueuse du palais. Ceci abaisse la mandibule (flèches bleues) et la fait basculer vers l’arrière (flèche rouge – rotation) en ouvrant la bouche. (C) Si l’appareil est porté continuellement, après plusieurs mois, les dents postérieures commencent à migrer vers le haut (éruption) afin de tenter de rétablir un contact avec les dents opposées (flèches). Ce mouvement est aidé par le port d’élastiques. (D) Après un certain temps, les dents postérieurs se touchent et, si l’appareil est alors enlevé, on remarquera que les incisives inférieures sont maintenant dégagées de celles du haut mais sont aussi plus reculées à cause du mouvement de rotation naturel de la mandibule lorsqu’elle ouvre (comparez la ligne verte entre les incisives).

➡ Pour en savoir plus sur la relation entre la dimension verticale et le surplomb horizontal pour le déplacement des dents antérieures.

• Effets secondaires bénéfiques; en plus de la disclusion qui est le but premier de cet appareil, le « bite plane » peut permettre :
  •  que le patient ne se  morde plus au palais et sera soulagé instantanément de ce symptôme parfois douloureux,
  •  chez les patients en croissance, de dégager les dents antérieures qui se recouvrent trop. Ceci peut aider à favoriser le déplacement de la mandibule vers l’avant et aider à corriger des déséquilibres de longueur entre les mâchoires (rétrognathie mandibulaire),
  • d’agir comme une plaque occlusale et aider certains symptômes chez les patients ayant des problèmes aux articulations temporo-mandibulaires,
  • dans certains cas soulager des maux de tête et migraines (ceci est imprévisible mais  tout de même possible),
  • d’aider les bruxeurs, ceux qui serrent les dents et qui ont des habitudes para-fonctionnelles.

• Interaction entre la dimension verticale et horizontale
  • Le plan articulé agit principalement dans la dimension verticale mais, comme décrit précédemment (voir illustrations SÉRIE 1 et 2 ci-haut), il a un effet secondaire dans la dimension horizontale (avant-arrière) en causant une rotation de la mandibule vers l’arrière en plus de vers le bas. Ce ci a comme effet d’augmenter l’écart horizontal entre les incisives.
  • Lorsqu’on désire reculer les dents supérieures antérieures, il est essentiel qu’elles ne surplombent pas exagérément celles du bas car elles entreront en « collision » dès qu’on tentera de les reculer (voir SÉRIE 1 – illustration A ci-haut). Il faut donc, dans un premier temps, corriger la « dimension verticale » en dégageant les dents qui se surplombent et, par la suite, les reculer. Le plan articulé s’avère un outil de choix pour effectuer ce genre de correction.

(A) Condition initiale; Classe 2 division 2 « typique » avec surplomb vertical excessif (overjet). Les incisives supérieures recouvrent complètement celles du bas (flèches). (B) Plan articulé en bouche; les flèches indiquent la direction de traction des élastiques verticaux. Le cercle indique la rampe de plastique sur laquelle mordent les incisives inférieures. (C) Après 5 mois, les dents postérieures se touchent, les incisives sont dégagées. Le but de l’appareil amovible étant atteint, il peut être retiré.

• Des élastiques verticaux sont utilisés avec le « bite plane » afin de produire  la « force » nécessaire pour déplacer les dents postérieures. L’appareil peut être porté sans élastiques mais les dents ne bougeront pas aussi rapidement mais il ne faut pas porter les élastiques sans l’appareil.

• Pas d’appareil = pas d’élastiques; si vous ne portez pas le plan articulé, ne portez pas les élastiques car ceux-ci peuvent déplacer les dents et l’appareil amovible ne pourra être ré-inséré convenablement car il est fabriqué sur mesure pour être adapté très précisément aux dents supérieures.

• Repas; l’appareil et les élastiques sont enlevés pour les repas.

• Perte de l’appareil; ces appareils sont fabriqués sur mesure et devront être replacés s’ils sont perdus ou brisés. Rangez-les dans le contenant que nous vous donnerons lorsqu’il n’est pas en bouche.

• L’entretien de l’appareil se fait en le nettoyant avec une brosse  à dent et du dentifrice ou un savon doux. Ne pas utiliser d’eau bouillante qui pourrait déformer l’appareil. Un bon entretien de l’appareil évitera que la muqueuse du palais devienne enflammée.

• Cet appareil habituellement est utilisé en début de traitement pour une période variant entre 4-8 mois selon la sévérité du cas.

Utilisation d’un « bite plane » ou plan articulé pour ouvrir l’occlusion antérieure en début de traitement. (A) Malocclusion de type classe 2 div. 2 avec recouvrement complet des incisives inférieures. Les incisives du haut mordent au niveau du pointillé bleu. (B) Lors de la pose des broches, le plan articulé est utilisé dès le départ avec des élastiques qui agiront dans la direction de la flèche. (C) Vue en plongée; on remarque que l’écart entre les dents antérieures et augmenté car l’appareil déplace la mandibule vers le bas et l’arrière. (D) Après seulement 10 semaines, l’occlusion est assez ouverte (voir la différence au niveau du pointillé bleu) et l’appareil peut être enlevé.

Autre exemple d’utilisation d’un plan articulé pour dégager les dents  chez une femme de 48 ans. (A) Avant le traitement. (B) Après l’ouverture de l’occlusion à l’aide de l’appareil amovible. Notez l’usure des incisives supérieures associée à cette malocclusion.

Les plans articulés sont aussi utilisés en dentition mixte, sans port d’appareils correcteurs (broches ou autre) afin de diminuer un surplomb vertical excessif.

(A) Jeune fille de 10 ans présentant un surplomb excessif entre les dents antérieures; les dents inférieures mordent dans le palais. (B) Pose d’un plan articulé. Les flèches indiquent les mouvements dentaires qui se produiront pendant le port de cet appareil. (8) Après 8 mois, toujours avec l’appareil en bouche, on remarque que les dents postérieures se sont rapprochées et se touchent. (D) Cette relation se maintient une fois l’appareil enlevé. La ligne pointillée permet de comparer la position des dents du début à la fin.

➡ Pour voir d’autres exemples.

Pourquoi « ouvrir »  l’occlusion avant de reculer les dents antérieures?

L’utilisation d’un plan articulé tel que décrit précédemment, est une première étape essentielle avant d’envisager reculer des dents antérieures supérieures trop avancées. En effet, il serait impossible de reculer significativement des incisives supérieures qui surplombent trop les dents du bas.

• (A) Situation où il y a un surplomb antérieur vertical excessif (overbite) ne permettant pas de reculer les incisives supérieures convenablement sans qu’il y ait « collision » entre les dents antérieures (B)

• (C) L’ouverture de l’occlusion à l’aide d’un plan articulé ou autre moyen permet de dégager les dents antérieures verticalement (diminution de l’overbite) et par la suite de reculer les incisives supérieures pour faire les corrections sagittales (diminution de l’overjet) (D).

➡ Pour en savoir plus sur la relation entre la dimension verticale et le surplomb horizontal pour le déplacement des dents antérieures et voir d’autres exemples.

Surplomb vertical excessif; effets néfastes

• En présence d’un surplomb antérieur vertical excessif (overbite), les dents inférieures peuvent mordre dans la muqueuse du palais et l’endommager en causant du déchaussement et éventuellement une perte osseuse.

• Le dommage est progressif mais peut être apparent dès l’enfance ou l’adolescence. Si une telle condition n’est pas traitée, cela peut éventuellement mener à la perte de gencive, d’os alvéolaire et même des dents antérieures.

• Lors de la correction d’une malocclusion avec un tel surplomb, il est essentiel de dégager les dents du haut de celles du bas si on désire par la suite reculer des dents antérieures supérieures. La « mécanique » illustrée dans cette section vise cet objectif qui est la première phase du traitement orthodontique.

• ➡ Pour en savoir plus sur l’ « affaissement postérieur de l’occlusion » et les conséquences pour la dentition et l’occlusion.

Femme de 45 ans (gauche) et jeune de 11 ans (droite). Les personnes qui ont cette condition pendant plusieurs années peuvent voir les incisives supérieures s’espacer à mesure qu’il y a perte de gencive et d’os du côté du palais.

Blocs et talons de disclusion (« cales »)

• Une autre façon relativement simple d’ « ouvrir l’occlusion » et d’empêcher les dents antérieures de se surplomber est d’utiliser de petits « blocs » ou « talons » d’acrylique qui sont collés soit sur la face interne (côté de la langue) des incisives ou canines supérieures ou sur le dessus de dents postérieures (prémolaires et molaires). Ce sont en fait de « minis » plans articulés collés sur les dents.

• Certains appellent ces « blocs » des « turbos », « butoirs » ou des « cales », qui sont tous synonymes. À noter qu’il existe aussi une version métallique qui peut être collée comme un bracket mais nous préférons utiliser ceux en composite car il est plus facile de les faire sur mesure et de les ajuster ou modifier au besoin pendant le traitement. Il y a aussi moins de chance d’user les dents inférieures qui mordent sur les « blocs » fabriqués avec de l’acrylique qu’avec du métal même si les risques d’usure sont vraiment minimes.

• Ces surfaces de plastique procurent un buttoir qui agit de façon similaire au plan articulé décrit ci-haut en empêchant les dents avant de trop se recouvrir et en permettant aux dents postérieures de rester dégagées, ce qui facilite leur déplacement vertical avec des forces plus légères (élastiques).

• Des élastiques sont portés entre les dents supérieures et inférieures pour les rapprocher jusqu’à ce qu’elles se touchent. Une fois cet objectif atteint, les blocs ou talons peuvent habituellement être enlevés. Cependant, ils sont parfois maintenus en place plus longtemps pour éviter que l’occlusion ne se « referme » (que les dents se surplombent à nouveau).

• Comme pour le plan articulé, ces auxiliaires seront portés de quelques mois à plus d’une année selon la malocclusion à traiter et… la coopération du patient.

Effets secondaires possibles

La pose de blocs de disclusion peut avoir certains effets sur les dents en plus de les séparer comme :

• Mobilité des dents : Les dents ayant des blocs de disclusion peuvent présenter une léger mobilité car elles reçoivent plus de force que les dents adjacentes lors de la fermeture. Ceci s’apparente à un léger « traumatisme occlusal« .  Ce n’est pas grave ou dangereux et sera temporaire. La dent se « raffermira »  dès que les blocs seront enlevés et que les forces seront plus normales.
• Ingression des dents : Le fait de recevoir constamment des forces importantes sur les blocs lors de la fermeture peut faire déplacer les dents verticalement en les ingressant (intrusion) dans l’os alvéolaire. Ceci se produit particulièrement si les cales sont posés sur les canines supérieures; ces dernières, ainsi que les canines ou dents opposées (si ce ne sont pas des canines, selon la malocclusion) peuvent migrer vers l’os et donneront l’apparence que les dents sont trop basses. Cette condition est aussi temporaire et sera corrigée dès l’enlèvement des cales. (Pour en savoir plus sur le déplacement des dents en orthodontie.)
• Bris et décollement des blocs: Étant soumis à d’importantes forces, les blocs peuvent progressivement s’user et parfois se fracturer ou décoller. Selon le stage du traitement, nous déciderons alors s’il est indiqué de les remplacer.
• Usure? Le contact d’une dent avec un bloc de disclusion ne causera pas d’usure des dents. Le matériau utilisé (composite dentaire) est moins dur que l’émail dentaire alors s’il y a usure par friction lors du contact des dents avec les blocs, ce seront ces derniers qui s’useront et non les dents. Si les blocs usent trop, ils peuvent être facilement rebâtis en y ajoutant du composite.
• Douleur et inconfort : il est possible que les dents ayant des cales  et les dents opposées deviennent plus sensibles mais cela devrait diminuer progressivement avec le temps. Si une douleur importante persiste, un ajustement est probablement indiqué.
• Durée : les cales et blocs sont habituellement laissés en bouche le temps de dégager les dents dans la dimension verticale (ouverture d’occlusion) ce qui nécessite de au moins quelques mois (4-6). Dans certains cas, il peuvent être laissés en place plus longtemps pour maintenir la correction obtenue si l’orthodontiste perçoit que la dimension verticale a tendance à diminuer (fermeture de l’occlusion).

Cales ou plan articulé?

• Les cales antérieures et plans articulés (ou plans antérieurs) servent de “buttoir” pour les dents antérieures inférieures lors de la fermeture de la bouche dans les cas où l’occlusion est très “fermée” c’est-à-dire lorsqu’il y a un surplomb antérieur vertical (“overbite“) excessif et que les dents supérieures recouvrent excessivement (parfois complètement) celles du bas. Ces buttoirs empêchent les dents postérieures de se toucher et permettent de les déplacer verticalement plus facilement car elles en sont pas en contact entre elles et il y a moins de résistance au mouvement.
• Les cales ( (aussi appelés « blocs » d’articulation  ou de disclusion et talons pour les dents antérieures) peuvent aussi être posés sur les dents postérieures (prémolaires et molaires) pour obtenir un effet de disclusion antérieur.
• Le choix entre une cale et un plan articulé dépend surtout de l’écart entre les incisives supérieures et celles bas. S’il y a un écart de plus de quelques millimètres (par exemple 6, 8, 10 mm), il serait difficile d’utiliser des cales posées sur la face interne des incisives supérieures (ou même des canines) car elles seraient très longues pour pouvoir permettre un contact avec les dents inférieures. Dans un tel cas, nous préférons utiliser un plan articulé pour lequel il n’y a pas de limite de longueur ou décalage (overjet) à couvrir. Ceci est une préférence personnelle car ce ne sont pas tous les orthodontiste qui utilisent de tels appareils.
• Si possible, nous préférons toujours utiliser des cales plutôt qu’un plan articulé car cela est plus simple pour nous et le patient. De plus, il nous est possible de faire plus de corrections dentaires avec des cales qu’avec des plans articulés dans les premières étapes du traitement car le plan articulé étant retenu ou ancré avec des crochets, cela rend plus difficile les changements en largeur de l’arcade dentaire et certains autres mouvements.
• Parfois, lorsque le plan articulé a permis d’ouvrir l’occlusion suffisamment, il peut être retiré et remplacé (si nécessaire) par des cales qui aideront à maintenir les changements verticaux obtenus avec le plan antérieur.
• La durée de l’utilisation de cales peut varier grandement selon les besoins allant de quelques semaines à plusieurs mois selon les cas. Parfois, ils doivent même être reposés pendant le traitement si l’occlusion  a tendance à se refermer (augmentation de l’overbite).

(A) Une occlusion avec surplomb antérieur excessif. (B) Immédiatement après la pose de « talons » sur les centrales supérieures, les incisives sont dégagées et les dents postérieures sont séparées, permettant l’utilisation d’élastiques légers pour les déplacer. (C) Talons d’acrylique sur la face linguale des incisives centrales supérieures (flèches). (D) Une vue en plongée montre le contact des incisives inférieures sur les talons.

Le même cas vu de côté; (B) les dents postérieures ne se touchent plus quand les blocs sont installés. (D) Après quelques mois de port d’élastiques, les dents postérieures se rapprochent progressivement.

(A) Adulte avec un surplomb vertical excessif. Les incisives supérieures sont basculées vers l’arrière et recouvrent complètement les dents inférieures. (B) Lors de la pose des appareils (broches) des « talons » sont aussi collés sur la face interne des centrales supérieures, ce qui permet de dégager les dents postérieures. Les élastiques permettront de rapprocher ces dents avec moins d’interférences entre elles. (C) Après plusieurs mois, les dents postérieures se touchent et les dents antérieures sont dégagées. (D) Talons lors de la pose des appareils (flèches). Une mécanique de distalisation (visible en C – élastiques rouges) est aussi utilisée pendant que les talons sont en bouche afin de reculer les molaires postérieures.

L’exemple suivant montre un cas typique de « classe 2 division 2 » présentant un surplomb vertical excessif qui est l’indication idéale pour l’utilisation d’un plan articulé pour faciliter la diminution du surplomb et le déplacement des dents.

Classe 2 division 2, femme de 47 ans. (A) Les incisives supérieures sont inclinées vers l’arrière et recouvrent complètement celles du bas. On peut apprécier les niveaux verticaux des dents lorsque la bouche est ouverte. (B) Après les corrections, l’inclinaison des incisive est corrigée et les incisives inférieures sont visibles, ce qui facilite aussi la fonction. (C) Une vue de l’arcade du haut montre le changement d’inclinaison des incisives et de la forme de l’arcade. (D) Sourire avant et après le traitement d’orthodontie.

Mécanique de distalisation

• Le recul des dents postérieures du haut vers l’arrière de l’arcade dentaire est appelé « distalisation« . Ceci signifie qu’on déplace les dents vers le « distal » ou l’arrière de l’arcade dentaire.

• Ce mouvement de recul est nécessaire afin d’obtenir l’espace nécessaire au déplacement des autres dents de l’arcade vers l’arrière.

• Il existe plusieurs techniques ou moyens pour arriver à cette fin mais l’approche que nous préconisons est l’utilisation d’élastiques qui s’accrochent d’une molaire inférieure à un crochet  (jig) placé sur le fil (arc) de l’arcade supérieure. (D’autres protocoles peuvent être aussi efficaces et le choix dépend des préférences du praticien.)

• Le crochet peut glisser librement de l’avant vers l’arrière et il permet de transférer la force de l’élastique à la molaire à l’arrière de l’arcade permettant ainsi de la reculer et de créer un espace devant cette dent.

• Une fois qu’il y a assez d’espace créé, les autres dents à l’avant de la molaire reculée seront déplacées progressivement à leur tour dans cet espace permettant ainsi de reculer toutes les dents. Ce mécanisme permet à un élastique accroché à l’avant de reculer une dent qui est à l’arrière de l’arcade.

• La clé du succès dans l’utilisation d’une mécanique de distalisation est la coopération du patient avec le port des élastiques. Sans un port à temps plein des élastiques, les dents ne reculeront pas et d’autres alternatives devront être envisagées comme l’extraction de dents pour obtenir l’espace nécessaire ou garder les dents  antérieures avancées avec un surplomb horizontal.

• Avec une bonne coopération (port des élastiques) et une bonne réponse physiologique, plusieurs millimètres peuvent ainsi être obtenus. Lorsque ces déplacements sont aussi associés à une bonne croissance mandibulaire (adolescents), ceci peut permettre de corriger d’importantes malocclusions de type classe II ayant des écarts de 5, 7, 10 mm et plus. Pour voir des exemples de corrections de malocclusions Classe 2.

Parfois, plusieurs types de mécaniques peuvent ou doivent être utilisées en même temps. (A) Une mécanique de distalisation est utilisée pour reculer des molaires à l’aide de crochets et élastiques (flèches). (B) Des talons sont utilisés pour empêcher les dents postérieures de se toucher et ainsi faciliter le recul des molaires (distalisation). (C) Après plusieurs mois, les dents s’alignent à l’avant et on voit le résultat de la mécanique de distalisation; les deuxièmes molaires sont reculées et il est apparu un espace important entre les molaires (flèches). Il s’agit ensuite de reculer les premières molaires dans cet espace et ainsi de suite (prémolaires, canines).

J– Jig; crochet utilisé sur les côté servant à reculer les dents postérieures à l’aide d’un élastique. Il est normal que cette composante soit mobile. Il peut être utilisé sur les 2 côtés ou un seul à la fois. E– Élastique; accroché sur le tube de la molaire et le jig. CH– Chaine élastique transparente entre les dents antérieures.

Exemple de distalisation ou recul des molaires chez un adulte. (A et B) Importante malocclusion de type Classe 2 division 1 avec dents antérieures avancées. (C) Résultat final après les corrections.   (D) L’espace ouvert entre les molaires est visible sur la radiographie panoramique. Pendant le traitement, la seconde molaire a été reculée dans une première étale et les autres dents suivront par la suite.

➡  Dernière mise-à-jour : 2017-01-02 à 10:19:35 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved