Gestion de l’espace disponible dans l’arcade dentaire

Une supervision et suivi adéquats par l’orthodontiste à l’aide de radiographies et d’un examen clinique permettront de détecter de façon précoce des anomalies de développement et d’éruption et, lorsque c’est indiqué, recommander certaines interventions visant à minimiser l’impact possible de ces problèmes.

Un moyen fréquemment utilisé en orthodontie lorsque l’espace est insuffisant est d’avoir recours à l’extraction de certaines dents temporaires pour aider l’éruption des dents permanentes (extractions sélectives).

Les mainteneurs d’espace en orthodontie

Parfois, il est aussi indiqué d’utiliser des appareils mainteneurs d’espace dans les étapes de prévention et d’interception d’une supervision orthodontique. Le mainteneur d’espace est un appareil qui :

• comme son nom l’indique, maintient ou préserve l’espace déjà disponible pour l’éruption des dents permanentes à la suite de l’extraction ou la perte de dents temporaires;

• retient en place les dents permanentes déjà sorties et évite leur déplacement pendant l’éruption des autres dents;

• n’est pas un « espaceur » et ne créé pas d’espace. S’il manque de l’espace dans la bouche, ce qui est souvent le cas et est une indication pour utiliser un tel appareil, il en manquera toujours, mais cet appareil évitera la perte d’espace additionnel;

• peut être prescrit lorsque des molaires temporaires sont perdues prématurément, sont très mobiles ou doivent être extraites pour aider l’éruption de leurs successeurs permanents (voir extractions sélectives);

• est un appareil passif ne faisant aucune correction. Il ne vise qu’à assurer que l’espace déjà présent pour les dents permanentes demeure disponible jusqu’à leur éruption complète;

• ne vise pas à corriger la malposition des dents, augmenter l’espace disponible ou récupérer de l’espace perdu (les dents croches resteront croches!). Des corrections orthodontiques à l’aide d’autres types d’appareils (broches) sont souvent indiquées à la suite de l’utilisation d’un mainteneur d’espace;

• ne corrige pas la largeur des mâchoires ou leur relation entre elles;

• peut être utilisé à la mâchoire supérieure ou inférieure;

• peut être un appareil amovible (qui peut être enlevé par le patient) ou fixe (qui ne peut être enlevé).

• La fabrication de mainteneurs d’espace ne requiert que la prise d’une empreinte dentaire servant à faire un modèle de la dentition sur lequel l’appareil sera fait « sur mesure » en laboratoire;

• La pose et le port de mainteneurs d’espace ne sont pas douloureux ou inconfortables lorsque les appareils sont bien faits et adaptés à la dentition.

Un mainteneur d’espace permettra-t-il « d’éviter les broches »?

• L’utilisation d’un mainteneur d’espace n’est pas une garantie que les dents qui n’ont pas encore fait éruption sortiront correctement ou que l’occlusion sera adéquate une fois que la dentition permanente sera complétée. En effet, même si un tel appareil est utilisé, il faut s’attendre à ce que, dans la plupart des cas, les autres dents sortent avec d’importantes irrégularités ou malpositions si le manque d’espace est sévère au départ. Si tel était le cas, des corrections à l’aide d’appareils correcteurs (broches) pourraient être nécessaires pour optimiser la fonction et l’esthétique des dents. Si tel est le cas, nous vous informerons en temps et lieu des procédures requises et les coûts leur étant associés.

• Ces appareils sont souvent utilisés lorsqu’il y a un manque important d’espace pour l’éruption des dents permanentes et lorsque les dents sont disposées à ne pas faire éruption normalement (ce qui est visible sur une radiographie panoramique). Alors le fait d’utiliser un mainteneur n’a pour but que de préserver cet espace pendant l’éruption des dents et non d’en créer d’autre pour assurer une éruption sans problème.

• Le but d’utiliser des mainteneurs d’espace n’est donc pas « d’éviter les broches plus tard« , car le problème est déjà présent lorsque cette intervention d’interception est faite alors les indications pour faire des corrections globales ou majeures en orthodontie seront toujours présentes mais la complexité du cas peut être moindre.

Il est important de mentionner encore une fois que la supervision orthodontique pendant le port d’un mainteneur d’espace doit être considérée comme une étape préliminaire visant à faciliter l’éruption des dents. Cette intervention ne déplace ou corrige pas les dents pour améliorer leur position ou leur alignement.

Mainteneur d’espace inférieur

• Cet appareil est fait de deux bagues métalliques placées autour des premières molaires. Les bagues sont reliées par un fil métallique longeant la face interne (côté de la langue) des dents;

• Cet appareil est fixe (les bagues sont collées sur des dents) et le patient ne peut l’enlever ou le bouger lui-même;

• Après une courte période d’adaptation, il n’interfère pas avec la prononciation ou la mastication.

Des extractions sélectives et l’utilisation d’un mainteneur d’espace inférieur ont favorisé une meilleure éruption des dents permanentes sans perte d’espace.

Mainteneur d’espace supérieur amovible Le mainteneur supérieur le plus couramment utilisé est fait d’acrylique et de fils métalliques et peut être enlevé par le patient (appareil amovible); Pour être efficace, il doit demeurer en bouche en tout temps sauf pour les repas et le brossage des dents; Doit être enlevé pour manger et peut être enlevé pour la pratique de certains sports ou lors d’une occasion spéciale, telle que jouer un instrument de musique à vent, nager dans un lac, etc.;

Un mainteneur d’espace supérieur amovible a permis l’éruption adéquate des dents permanentes.

Mainteneur d’espace supérieur fixe

Parfois, il peut être indiqué d’utiliser un mainteneur fixe plutôt qu’amovible à l’arcade supérieur. Ceci peut être le cas lorsque :

• Le/la patient(e) perd une dent temporaire lors qu’il/elle est très jeune (7-8 ans) et que l’appareil devra être porté pendant plusieurs années;

• La coopération du/de la patient(e) avec un appareil amovible est douteuse. Les parents sont plus aptes à évaluer la coopération de leur enfant et préfèrent parfois un appareil fixe pour éviter que leur enfant ne perde l’appareil s’ils croient qu’il/elle ne sera pas assidu(e) à le porter ou le ranger correctement.

Le mainteneur d’espace supérieur fixe est similaire à celui utilisé à l’arcade inférieure. (A) Fille de 8 ans présentant un manque d’espace sévère. (B) Mainteneur d’espace fixe en bouche à l’âge de 10.5 ans; aucun espace n’a été perdu, mais il en manque encore beaucoup pour loger les canines qui ne sont pas encore sorties. La situation aurait été aggravée sans l’utilisation d’un mainteneur. Le mainteneur ne créé pas d’espace… il ne préserve que ce qui est disponible. (C) Autre exemple avec un mainteneur fixe où les dents sont sorties convenablement dans l’espace qui a été préservé à l’aide de l’appareil. Le patient est maintenant prêt pour la phase corrective.

➡ Pour voir un exemple d’utilisation de mainteneurs d’espace qui ont fait toute la différence pour prévenir de graves problèmes d’éruption.

Conseils utiles si vous avez un mainteneur d’espace amovible

Adaptation aux mainteneurs

• L’adaptation aux mainteneurs d’espace est assez rapide.  Les appareils amovibles requièrent parfois un peu plus de temps pour s’y habituer mais ceci dépasse rarement quelques jours.

• Après une courte période, l’élocution et la phonétique sont pratiquement normales et il n’y a pas vraiment d’inconfort à les porter s’ils sont adaptés correctement à la dentition.

• Nous suggérons aux patients de parler à haute voix et d’exagérer l’articulation des mots quelque temps après la pose pour « s’entraîner » avec l’appareil en bouche.

• Il est normal que la salivation augmente suite à la pose de tout appareil en bouche mais cela reviendra à la normale rapidement, souvent dans la même journée.

• Insertion d’un mainteneur d’espace amovible : utilisez toujours vos doigts pour appliquer une légère pression sur les crochets de l’appareil pour l’insérer en bouche en le poussant vers le palais. Éviter de mordre ou croquer sur les crochets métalliques pour l’insérer car cela pourrait fracturer ces crochets.

Nettoyage et entretien

• Pour le mainteneur d’espace inférieur, brosser à fond les bagues placées autour des molaires et le fil longeant les dents du côté de la langue. L’accumulation de plaque dentaire sur l’appareil peut mener à la décalcification (taches) ou à des caries sur les dents et générer la mauvaise haleine, l’inflammation et l’irritation de la gencive;

• L’appareil amovible doit être enlevé et nettoyé chaque fois que le patient se brosse les dents;

• Une brosse à dents régulière et du dentifrice peuvent être utilisés pour frotter vigoureusement l’appareil;

• Il est important de nettoyer aussi la face intérieure de l’appareil (celle contre le palais);

• N’employez pas d’eau très chaude pour le nettoyage, car cela pourrait déformer le plastique;

• Vous pouvez faire tremper votre appareil dans un rince-bouche (Scope, Listerine ou autre marque), une solution d’eau et de vinaigre ou du Polident conçu spécialement pour des appareils orthodontiques afin d’aider l’élimination de la plaque dentaire.

• Avertissement : Attention cependant aux produits commerciaux que vous utiliserez pour nettoyer votre appareil car certains produits qui ne sont pas faits spécifiquement pour les appareils d’orthodontie sont tellement puissants qu’ils peuvent littéralement dissoudre la soudure d’un appareil (s’il y en a) ou les composantes de métal. Ceci est particulièrement vrai avec les produits pour « dentiers »;

• L’appareil doit toujours être soit en bouche ou soit dans la boîte protectrice que nous vous remettrons. Ceci minimisera les risques de le perdre ou de le briser;

• L’expérience nous a démontré que la cause principale de perte ou bris des appareils est qu’ils ont été rangés de façon négligente lorsqu’ils ne sont pas portés;

• Alimentation : il est important de ne pas mâcher de gommes ni manger des bonbons collants ou durs. Ceux-ci pourraient décoller et même briser l’une des bagues placées autour des molaires;

• Si une des bagues d’un mainteneur inférieur fixe devenait mobile, elle est décollée et elle doit être recollée. Dans un tel cas, veuillez nous aviser le plus tôt possible afin de remédier à la situation avant que de la carie ne se développe sous la bague;

• Plus de 80% des appareils amovibles brisés, déformés ou perdus le sont à cause d’une des raisons suivantes :
  • ne pas avoir rangé l’appareil dans sa boîte protectrice lorsqu’il n’est pas en bouche;
  • avoir l’appareil dans ses poches de vêtements et accidentellement s’asseoir dessus!
  • lors des repas, envelopper l’appareil dans une serviette de papier et le jeter par erreur à la fin du repas;
  • ne pas avoir gardé l’appareil hors de la portée des jeunes enfants et des animaux domestiques (chiens, chats…). Les appareils orthodontiques ne sont pas des jouets!
  • avoir mordu sur l’appareil pour le mettre en place (nous vous montrerons la bonne façon d’insérer doucement un appareil amovible);
  • ne pas avoir porté l’appareil plusieurs jours ou semaines d’affilée; ceci peut permettre aux dents de se déplacer et l’appareil amovible ne sera plus bien adapté aux dents.

La stabilité des appareils amovibles

• La plupart des appareils amovibles sont des appareils passifs qui n’exercent pas de forces sur les dents. Par conséquent, ils n’ont pas besoin d’être très serrés pour être efficaces;

• Lorsqu’un tel est mis en bouche, que ce soit un mainteneur d’espace, un plan articulé, un appareil de rétention ou toute autre forme d’appareil, il est assez « serré » pour bien tenir en bouche. Lors de la pose initiale, nous ajustons les crochets rétentifs sure les dents avec une force « moyenne », ce qui convient à la grande majorité des patients. Certains par contre préfèreront avoir une rétention plus ou moins « forte » et préfèreront que les crochets soient ajustés en conséquence;

• Les crochets et le fil avant peuvent être ajustés pour exercer une pression plus ou moins forte afin de retenir l’appareil sur les dents. Le contact de l’acrylique avec la muqueuse du palais contribue aussi à la rétention de l’appareil en bouche;

• Avec le temps, les crochets peuvent se « desserrer », deviendront moins « rétentifs »  et rendront l’appareil plus lâche ou mobile.  Ceci est normal et ne change rien à  l’efficacité de l’appareil;

Je peux enlever mon appareil avec ma langue!

• Il est possible que le patient puisse « enlever » son appareil amovible avec une simple pression de la langue. Ceci est normal après un certain temps à mesure que les crochets deviennent plus lâches et offrent moins de rétention sur les dents mais ce  n’est pas grave. Si l’appareil peut être porté ainsi, il n’est pas nécessaire de le faire resserrer uniquement pour cette raison. L’aspect le plus irritant de cette mobilité de l’appareil est souvent que le patient développe un « tic » en jouant constamment avec l’appareil dans sa bouche et cela agace son entourage!

• L’important est que l’appareil soit porté régulièrement tel que prescrit. Le fait qu’il soit lâche ou serré en bouche ne change rien à son efficacité et cela devient plus une question de goût ou préférence personnelle de la part des patients;

• Certaines personnes préfèrent un appareil très serré tandis que d’autres désirent qu’il soit à peine retenu par les crochets et le fil labial et qu’il tienne à peine en place! C’est un peu comme porter des souliers; certains les portent très serrés tandis que d’autres n’auraient pas besoin de lacets!

• Si l’appareil est bien porté, il jouera son rôle et préservera l’espace disponible pendant l’éruption des dents dans le cas des mainteneurs d’espace.
• Cependant, si l’appareil est trop « lâche » et ne peut tenir convenablement en bouche, il ne pourra être efficace. Communiquez alors avec nous pour que nous remédiions à la situation en ajustant l’appareil.

Réparation et remplacement d’appareils perdus ou brisés

• Des réparations mineures peuvent habituellement être effectuées dans notre laboratoire en clinique (des frais de réparation peuvent s’appliquer).

• Si vous remarquez que votre appareil est endommagé ou qu’il ne tient plus en bouche correctement et ne peut être porté tel que prescrit, communiquez avec nous le plus tôt possible pour obtenir un rendez-vous.

• Si vous avez perdu votre appareil ou s’il est endommagé au point où il ne peut pas être réparé, il se pourrait que vous ayez besoin de le faire remplacer par un nouveau s’il est encore indiqué d’en porter un (des frais de remplacement s’appliqueront).

• Amener toujours vos appareils lors de vos rendez-vous afin que nous puissions les ajuster au besoin.
• Appelez toujours avant de vous présenter à notre bureau pour vous assurer que nous sommes ouverts et que nous pourrons vous recevoir pour faire le travail requis.

Le plan articulé (« Bite plane ») : une variation du mainteneur d’espace

Bien que le but premier des mainteneurs d’espace ne soit pas de faire des corrections, certaines variations de ces appareils permettent de favoriser de légers déplacements dentaires et contribuent à améliorer certains aspects d’une malocclusion.Cet appareil, appelé un plan articulé (« bite plane ») : Comprend une rampe ou un « plan articulé » à l’avant qui empêche les dents antagonistes d’entrer en contact entres elles; Est utilisé lorsque le surplomb antérieur vertical (overbite) est excessif (les dents inférieures d’en avant mordent dans le palais). Voir l’illustration ci-contre; Le port d’un tel appareil pendant plusieurs mois peut permettre d’obtenir des changements verticaux dans la façon dont les dents se ferment en permettant une éruption des dents postérieures. Les dents antérieures des deux arcades se trouveront dégagées l’une de l’autre. L’appareil permet aussi : d’agir comme un mainteneur d’espace régulier en préservant l’espace et en évitant des déplacements de dents pendant l’éruption; d’empêcher que les incisives inférieures mordent dans le palais et endommagent la gencive; aux dents postérieures de poursuivre leur éruption normale et donner un meilleur support à la dentition.

(A) Le plan articulé est utilisé lorsqu’il y a un surplomb vertical antérieur excessif entre les dents antérieures (cercle bleu). (B) L’ajout du plan articulé (rose) permet aux incisives inférieures de mordre sur le plan plutôt que près du palais ou dans la muqueuse du palais. Ceci déplace légèrement la mandibule vers le bas en ouvrant la bouche (flèches). (C) Si l’appareil est porté continuellement, après plusieurs mois, les dents postérieures commenceront à migrer vers le haut (éruption) afin de tenter de rétablir un contact avec les dents opposées (flèches). (D) Après un certain temps, les dents postérieures se toucheront et si l’appareil est enlevé, on remarquera que les incisives inférieures ont maintenant dégagées de celles du haut.

(A) Surplomb vertical excessif entre les dents antérieures. (B) Avec l’appareil (plan articulé), les dents postérieures ne se touchent plus et les dents antérieures du bas ne mordent plus au palais. (C) Après plusieurs mois, les dents antérieures ne se recouvrent plus une fois l’appareil enlevé et les dents postérieures se touchent.

(A) Jeune fille de 10 ans présentant un surplomb excessif entre les dents antérieures; les dents inférieures mordent dans le palais. (B) Pose d’un plan articulé. Les flèches indiquent les mouvements dentaires qui se produiront pendant le port l’appareil simplement en séparant les dents des 2 arcades. (C) Après 8 mois, toujours avec l’appareil en bouche, on remarque que les dents postérieures se sont rapprochées et se touchent. (D) Cette relation se maintient une fois l’appareil enlevé. La ligne pointillée permet de comparer la position des dents du début à la fin.

➡ Pour en savoir plus sur ce cas.

Usure normale d’un plan articulé

Avec le temps, si un plan articulé est bien porté, il y aura des signes d’usure à l’endroit où s’articulent les incisives inférieures. (A, B) Les flèches indiquent les marques faites par les dents dans l’acrylique. En (B) on remarque une grande surface usée. Ce patient est un bruxeur et grince des dents la nuit. (C) Appareil en bouche et (D) traces laissées par les incisives après quelques mois de port assidu. Si l’usure venait qu’à être excessive, il est possible d’ajouter de l’acrylique pour refaire la surface de l’appareil.

Autres indications ou usages pour un plan articulé (bite plane)

• Un plan articulé peut aussi être utilisé pendant le traitement d’orthodontie pour faciliter les corrections en dégageant les dents antagonistes qui se surplombent trop.

Plan articulé utilisé en début de traitement avec des élastiques

(A) Dentition où les dents supérieures recouvrent excessivement celles du bas. (B) Plan articulé qui dégage les dents inférieures.

(A) Malocclusion dentaire sévère (adulte, 37 ans) avec surplomb vertical excessif entre les dents antérieures. (B) Avec l’appareil (plan articulé) en bouche en début de traitement. (C) Pendant les corrections orthodontiques vers la fin du traitement. (D) Résultat final; les dents sont bien dégagées et plus fonctionnelles. Le problème de gencive présent au début est stable.

Exemples de problèmes d’éruption où la gestion de l’espace fut inadéquate.

Canine permanente supérieure droite qui sort au-dessus d’une dent temporaire qui n’est pas tombée (flèche). Il est parfois indiqué d’extraire des dents temporaires pour faciliter l’éruption des dents permanentes.

Exemples de mauvaise gestion de l’espace pendant l’éruption des dents permanentes. L’espace disponible n’a pas été préservé, il y a eu migration des dents, perte d’espace et éruption de certaines dents hors de l’arcade dentaire. Ce genre de problème peut habituellement être évité avec une bonne supervision pendant l’éruption des dents.

Migration de dents, perte d’espace et problèmes d’éruption de deux prémolaires supérieures qui sont complètement bloquées et qui ne peuvent pas faire éruption correctement à la suite d’une supervision inadéquate pendant le développement dentaire. Une gestion adéquate de l’espace pendant l’éruption des dents aurait permis d’éviter ces problèmes.

Supervision inadéquate à l’arcade inférieure. (A) La migration vers l’avant des molaires créé une perte d’espace qui empêche l’éruption des deuxièmes prémolaires inférieures. L’utilisation d’un mainteneur d’espace aurait pu prévenir ce problème ou le minimiser. (B) Les corrections orthodontiques ont replacé les dents où elles auraient dû être maintenues par un mainteneur pendant leur éruption.

➡ Pour voir d’autres exemples de problèmes d’éruption et comment les radiographies peuvent aider à les déceler.

Maux de tête et migraines

• Bien que cet appareil ne soit pas fait spécifiquement pour soulager les maux de tête, l’utilisation d’un plan articulé chez des personnes ayant de tels symptômes et une malocclusion importante où le surplomb vertical est excessif peut parfois procurer un certain soulagement ou une diminution des symptômes.

• Nous ne pouvons « garantir » ou promettre quelque amélioration que ce soit, mais il est possible de voir, surtout chez des enfants, une diminution importante de la fréquence et sévérité de différents symptômes avec l’utilisation d’un plan guidant (bite plane).

• Les photos ci-dessous montrent une jeune fille de 9 ans (A)  et une de 8 ans (B) ayant un surplomb antérieur très fermé et se plaignant de maux de tête fréquents. L’utilisation d’un plan articulé (bite plane) pour dégager les dents du haut de celles du bas a diminué les symptômes significativement dans le premier cas et complètement dans le second et ce, en quelques semaines seulement. Un an plus tard, les symptômes sont toujours absents. À noter que cela ne signifie pas que le surplomb vertical excessif ou la malocclusion était la cause des maux de tête, mais on voit occasionnellement des enfants avec de telles malocclusions qui se plaignent de ce genre de symptômes.

• Nous insistons sur le fait que nous ne tentons pas de traiter les maux de tête et migraines à l’aide d’un appareil orthodontique, mais rapportons simplement que nous avons observé, à plusieurs occasions, que certains symptômes s’améliorent en portant un tel appareil.

• L’effet d’un tel appareil peut être similaire à l’utilisation d’une plaque articulaire dans les cas présentant des problèmes d’articulation accompagnés de divers symptômes.

Un mainteneur d’espace empêchera-t-il la croissance des mâchoires?

NON! Pour bien comprendre cette réponse il faut comprendre la façon dont croissent les mâchoires. La mandibule et le maxillaire supérieur croissent et se développent selon un processus tri-dimensionnel très complexe qui continue jusqu’à la fin de l’adolescence mais la croissance se termine à des périodes différentes pour chaque dimension.

Les mainteneurs d’espace, qu’ils soient fixes ou amovibles, sont habituellement ancrés ou fixés sur des dents permanentes qui ne tomberont pas (premières molaires et incisives) et permettent aux dents temporaires de faire éruption sans que l’appareil interfère avec ce processus et sans que les dents d’ancrage soient perdues de sorte qu’il n’est pas nécessaire de remplacer l’appareil avec le développement dentaire normal.

• L’appareil est normalement posé lorsque la largeur antérieure des mâchoires a déjà terminé sa croissance de sorte qu’il ne pourra interférer avec la croissance et ne devra pas être remplacé parce qu’il ne serait plus adapté à une mâchoire qui deviendrait plus large. L’endroit où est posé le mainteneur ne s’élargira pas.
• Pour les autres dimensions (largeur et hauteur), même s’il y a de la croissance résiduelle après la pose d’un mainteneur d’espace, la croissance en longueur se produira derrière les dents d’ancrage de l’appareil (premières molaires) et ne sera pas affectée par la présence du mainteneur et l’appareil ne nuira pas à la croissance.  L’augmentation de la hauteur des mâchoires permettra à l’appareil de suivre passivement cette croissance en demeurant ancré sur les dents sans problèmes.

➡ Pour en savoir plus sur la complexité de la croissance mandibulaire et maxillaire.

➡ Dernière mise-à-jour :2019-04-01 @ 22:28:20  © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publication originale : Nov 6, 2009 @ 23:58