Extractions sélectives en orthodontie

Les extractions sélectives, aussi appelées extractions pilotées, sont une procédure de prévention et d’interception qui consiste à faire extraire stratégiquement certaines dents temporaires dans des situations où le manque d’espace dans la bouche est sévère et/ou que la direction d’éruption des dents permanentes est anormale. Comme une boussole, cette procédure vise à orienter les dents pour favoriser leur meilleure éruption possible.

• Cette procédure permet de redistribuer de l’espace aux dents permanentes qui tentent de sortir mais qui, dû au manque d’espace, se dirigent dans une direction anormale.
• Il est important de comprendre que ces extractions ne créent pas d’espace. L’espace déjà existant est utilisé (redistribué) pour faciliter l’éruption des dents.
  
• Les extractions peuvent être nécessaires à chaque mâchoire et s’échelonnent habituellement sur plusieurs années.
• Une radiographie panoramique et un examen clinique vers l’âge de 7-8 ans permettront d’évaluer l’espace disponible pour les dents permanentes en formation ainsi que leur direction d’éruption, d’où l’importance d’une évaluation précoce.
• Si un manque d’espace important ou que d’autres problèmes sont visibles sur la radiographie, nous prescrirons à votre dentiste l’extraction de certaines dents temporaires.
• À la suite des extractions effectuées, l’enfant sera ensuite évalué par Dr Lemay aux 12 à 18 mois pour suivre l’évolution de l’éruption des dents.
  Selon le cas, d’autres extractions de dents temporaires pourront être recommandées.
• Le suivi sera fait sur une base annuelle jusqu’à la sortie des dents permanentes. Des recommandations appropriées sur les indications pour corriger la malocclusion (traitement d’orthodontie) seront alors faites.
• Ces procédures n’étant indiquées que lorsque le manque d’espace est sévère, il faut s’attendre à ce que, malgré les extractions de dents temporaires, toutes les dents permanentes ne sortiront pas dans une position normale ou idéale.
• Des corrections orthodontiques sont quand même nécessaires la plupart du temps pour obtenir une occlusion esthétique et fonctionnelle.
• La croissance à elle seule n’aide habituellement pas un manque d’espace sévère car elle se produit surtout vers l’arrière des mâchoires et non vers l’avant ou sur les côtés où l’espace est le plus nécessaire.
• Pour en savoir plus sur la croissance et le développement des mâchoires et l’effet sur la disponibilité de l’espace dans les arcades dentaires.

(B) Radiographie montrant un patron d’éruption différent pour les deux canines permanentes supérieures qui sont encore dans la gencive. (A) Du côté droit, la canine se dirige de façon parallèle à l’incisive latérale et il n’y a pas de déplacement de l’incisive latérale (flèches jaunes). (C) Du côté opposé, la canine entre en collision avec l’incisive latérale qui s’incline vers l’arrière et bascule vers l’avant (flèches bleues). L’extraction sélective de dents temporaires peut aider à influencer la direction d’éruption et diriger la canine gauche chez ce garçon de 9.9 ans.

La radiographie panoramique de cette fille de 10 ans permet de déceler plusieurs problèmes d’éruption (encerclés) pour lesquels il est indiqué d’intervenir. L’extraction de dents temporaires peut aider à changer la direction d’éruption anormale des dents permanentes.

Les canines permanentes ont souvent besoin d’aide! Les extractions sélectives permettent d’influencer la direction d’éruption des dents permanentes et particulièrement celle des canines permanentes supérieures qui sont souvent très inclinées vers l’avant. L’exemple ci-contre montre comment l’extraction de deux dents temporaires a permis à une canine (ligne pointillée rouge) de se redresser et de se diriger vers l’endroit où elle doit sortir dans l’arcade. Bien que cette intervention améliore l’éruption de la canine, il manque toujours beaucoup d’espace pour permettre une sortie normale de cette dent et des corrections orthodontiques seront quand même nécessaires plus tard afin de régulariser la situation et obtenir une occlusion normale. ➡ Pour en savoir plus sur les canines incluses et ectopiques et la prédiction de leur éruption.

(A) Canine inclinée vers l’incisive latérale (pointillé). Les dents temporaires (*) seront extraites. (B) Un peu plus d’un an après les extractions, la canine permanente montre une amélioration significative dans sa direction d’éruption.

En présence d’un manque d’espace sévère pour l’éruption des dents permanentes, des dents temporaires peuvent être extraites (X) pour aider l’éruption des dents permanentes (flèches).

Chevauchement important aux 2 arcades chez une jeune fille de 9 ans. Des extractions sélectives (canines temporaires indiquées par des astérisques *) permettront de désencombrer les dents antérieures et d’aider les problèmes d’éruption qui affecteront les autres dents permanentes.

Pourquoi les dents temporaires ne tombent pas seules?

Nous nous faisons souvent poser cette question lorsque nous recommandons de faire faire des extractions sélectives.

• La raison pour extraire des dents temporaires dans le cadre d’un programme d’interception en orthodontie n’est pas que ces dents ne « veulent pas tomber » par elles-mêmes, mais plutôt que nous voulons les extraire avant qu’elles ne tombent par elles-mêmes car, lorsque ces extractions sont recommandées, la perte normale pourrait prendre encore plusieurs mois ou plus d’une année et, pendant ce temps les problèmes d’éruption persistent et peuvent souvent empirer.

Qu’arriverait-il si les dents choisies n’étaient pas extraites?

• Les dents à extraire de façon sélective ou précoce finiraient toutes par tomber par elles-mêmes éventuellement. Le problème est que cela se produirait trop tard pour modifier la direction d’éruption des dents permanentes qui les remplaceront et qui, déjà, ont une direction d’éruption anormale et potentiellement problématique. Le délai supplémentaire peut occasionner plusieurs problèmes d’éruption et empirer la malocclusion qui se développe.
• Il faut comprendre qu’il est impossible de déplacer ou corriger directement une dent qui n’a pas fait éruption. La seule façon de tenter de l’influencer, sans toutefois pouvoir le « garantir » est d’utiliser les dents déjà en bouche pour les influencer. Extraire des dents temporaires à l’aide d’extractions pilotées est donc la seule façon de tenter d’influencer la direction et le moment d’éruption des dents permanentes en formation qui se dirigent de façon non optimale.

➡ Pour voir des exemples où des extractions sélectives aident dans la gestion des problèmes d’éruption dentaire.

De l’espace qui vaut de l’or!

Voler à l’un pour donner à l’autre!
Pour utiliser une analogie afin d’illustrer à quoi servent les extractions sélectives, c’est comme si on volait à l’un (dents temporaires) pour donner à l’autre (dents permanentes).

• Des dents temporaires sont « sacrifiées » pour que l’espace qu’elles procurent serve à l’éruption des dents permanentes en tentant de « rediriger » leur éruption.
• L’arcade dentaire n’a qu’une quantité définie et limitée d’espace disponible pour loger les dents. Il y a bien la croissance qui augmente la dimension et le volume des mâchoires pendant un certain temps mais elle cesse relativement tôt de sorte que vers 6-8 ans et selon la rapidité du développement de l’enfant, certaines régions des mâchoires ont cessé leur croissance utile pour accommoder les dents à venir.
• Nous utilisons donc les extractions sélectives pour attribuer l’espace de certaines dents (temporaires) à d’autres (permanentes) qui en ont plus besoin et plus tôt.
• Les extractions sélectives ne « créent » pas d’espace, mais redistribuent l’espace déjà disponible aux dents qui tentent de sortir.

Pour en savoir plus sur la croissance et développement des mâchoires.

Vais-je éviter un traitement d’orthodontie avec ces extractions?

NON, absolument pas!

• Vous pouvez choisir de ne pas avoir recours à l’orthodontie plus tard si vous le désirez, mais il est pratiquement certain qu’il y aura tout de même plusieurs indications pour envisager des corrections orthodontiques si vous désirez que la dentition de votre enfant soit fonctionnelle et esthétique.
• Il faut réaliser que l’indication principale pour recommander des extractions sélectives est une situation où il y a un manque d’espace sévère et des problèmes d’éruption importants, alors le simple fait d’extraire des dents temporaires ne pourra régler tous les problèmes.
• Par exemple :
  • Si les mâchoires sont décalées, trop étroites, asymétriques, etc., le fait d’extraire des dents temporaires ne changera rien à ces problèmes.
  • Si les dents supérieures sont très avancées, qu’elles surplombent excessivement celles du bas, qu’elles ont des rotations ou malpositions importantes, etc., les extractions n’y changeront rien ou très peu.
  • S’il y a présence d’une béance antérieure, d’un problème de langue, ou d’autres conditions reliées à la musculature, les extractions sélectives auront peu d’effet sur ces problèmes.

Bien que cette procédure ne garantisse pas que les dents permanentes sortent de façon adéquate, la plupart du temps, elle contribue tout de même à minimiser les problèmes d’éruption et vont souvent faciliter les corrections orthodontiques qui seront indiquées lorsque les dents permanentes seront sorties. Le patient y gagne à tout coup!

Les radiographies dentaires : une aide diagnostique indispensable

• Afin d’aider l’orthodontiste dans la supervision de l’éruption des dents, les radiographies panoramiques sont essentielles pour faire un bon diagnostic et faire des recommandations visant à intercepter des problèmes en développement et d’en minimiser les conséquences.
• Les dentistes généralistes prennent régulièrement des petites radiographies qui sont placées dans la bouche des patients pour être exposées (rétro-alvéolaires, péri-apicales et inter-proximales). Ces radiographies ne couvrent que quelques dents seulement, mais avec plus de précision et de détails qu’une grande radiographie panoramique. Elles sont indiquées lorsqu’on cherche à identifier de petites lésions, caries, défauts osseux, etc.
• En orthodontie, nous utilisons principalement des radiographies panoramiques qui permettent d’avoir une « vue d’ensemble » de la situation (dents en bouche, en formation, articulations des mâchoires, etc.), mais avec moins de détails. Cependant, la nouvelle machine radiographique numérique que nous utilisons permet d’obtenir une qualité d’image et une résolution qui est meilleure que la plupart des petites radiographies faites avec des films.
• Au besoin, de petites radiographies sont aussi prises pour obtenir de l’information diagnostique supplémentaire sur une région en particulier (une canine incluse par exemple), mais cela est rarement nécessaire depuis que nous utilisons la radiographie numérique.
• De plus, en 2012, nous avons acquis une machine radiographique permettant de prendre des « scans » ou radiographies tri-dimensionnelles (tomodensitométrie volumique à faisceau conique (TVFC)) permettant d’avoir des images nous aidant dans le diagnostic de cas particuliers comme les dents incluses. Il est rare de devoir prendre de telles radiographies chez des enfants, mais au besoin, nous pourrions le faire. Pour en savoir plus sur ce type de radiographies 3D et voir des exemples.
• Les radiographies sont pour nous une sorte de « boule de cristal » nous permettant de « prédire l’avenir » de l’éruption dentaire.

Pour voir comment l’évaluation de la position des canines sur des radiographies panoramiques en bas âge peut nous permettre d’intervenir tôt et de maximiser les chances que ces dents sortent le mieux possible, suivez ce lien.

Méthodes de prédiction de l’inclusion des canines développées par Ericson et Kurol en évaluant (A) la position de la canine par rapport à des zones définies sur une radiographie panoramique, et (B) la distance de la pointe de la canine par rapport à un plan (occlusal). (C) Taux de succès d’autoéruption de la canine si la canine temporaire est extraite selon sa position par rapport à une ligne bissectrice tracée sur l’incisive latérale.

Un cas vécu!

Les radiographies permettent de localiser et d’identifier la présence de dents incluses comme le montre cet exemple. (A) Ce jeune patient se plaignait d’une « bosse au palais » (indiquées par les flèches). (B, C) En bouche, il y a absence de la canine permanente supérieure gauche (flèche) que les parents croyaient avoir fait extraire! (D) La radiographie confirme la présence d’une canine permanente incluse.

➡ Pour en savoir plus sur les radiographies dentaires.

Dernière mise-à-jour : 2016-05-12 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com