Les extractions ne corrigent rien… ou presque!

Les extractions dentaires et l’occlusion

• Il y a plusieurs raisons pour extraire des dents permanentes en dentisterie et en orthodontie. Une raison fréquente est un manque d’espace sévère avant des corrections orthodontiques ou la présence d’une dent douloureuse, abimée, endommagée ou fracturée au point d’être irrécupérable par les moyens restauratifs modernes. Pour en savoir plus sur les extractions en orthodontie et voir des exemples de cas traités à l’aide d’extractions.
• Bien que les extractions de dents permanentes soient utiles et parfois essentielles dans un plan de traitement orthodontique, elles ne sauraient, à elles seules replacer des déplacements dentaires contrôlés et planifiés visant à obtenir une meilleure occlusion, améliorer l’esthétique, la fonction, les malpositions dentaires, etc.)
• Il est vrai qu’une extraction peut donner une partie de l’espace nécessaire à l’éruption ou l’alignement des dents, peut éliminer une dent problématique, etc. mais la gestion  et l’utilisation optimale de l’espace d’extraction ne peut se faire qu’avec des appareils orthodontiques. Extraire une ou plusieurs dents permanentes sans autre supervision (correction) orthodontique peut, en apparence, améliorer un problème (manque d’espace) mais en créer d’autres tout aussi importants sinon plus sérieux (asymétries, interférences entre les dents, fonction, etc.). Donc, les extractions de dents permanentes seules ne corrigent rien… ou très peu.
• Souvent, les patients ou leurs parents demandent au dentiste ou à l’orthodontiste s’il est possible de « faire juste une extraction pour faire de la place aux autres dents » en espérant que les dents sortent et se placent correctement. Ceci est particulièrement commun dans le cas de canines qui percent et sortent hors de l’arcade dentaire car ces dents sont les dernières à sortir et devront utiliser l’espace « restant »  que les autres dents sorties plus tôt n’auront pas utilisé. Elles se retrouveront donc souvent dans une position inesthétique et non fonctionnelle. Pour en savoir plus sur les canines et leur rôle particulier dans la dentition et la fonction.
• Chose certaine, on préfère éviter d’extraire une canine… presque à tout prix! L’alternative serait peut-être l’extraction d’une des prémolaires qui est juste derrière la canine, mais cela règle rarement seule le problème, comme le démontre le cas suivant :

(A et B) Cette jeune femme de 19 ans s’est fait extraire une prémolaire inférieure gauche (à l’endroit indiqué par les flèches bleues) dans le but d’aider la canine à sortir. Bien que ceci ait facilité l’éruption de la canine, l’effet fut désastreux sur l’alignement des dents qui ont dévié vers la gauche (flèches rouges), causant une importante asymétrie des lignes médianes (lignes bleues = milieu de chaque arcade dentaire). (C) Une ligne passant par les 2 canines inférieures montre l’importante asymétrie qui s’est développée à la suite de la migration des dents dans l’espace créé par l’extraction de la prémolaire.

Les apparences sont trompeuses!

• En conclusion, simplement extraire une ou plusieurs dents en présence d’un manque d’espace sévère peut sembler « corriger » ou améliorer un problème immédiatement ou à court terme mais il est très rare que ce soit réellement le cas. Par la suite,  il y aura une dent manquante et souvent un manque d’espace qui persistera tout de même, une asymétrie toujours aussi importante et une fonction qui n’est nullement améliorée.
• Dans bien des cas, il serait préférable de ne pas extraire de dents (sans corrections orthodontiques) et d’attendre que le patient puisse ou veuille envisager un traitement d’orthodontie malgré le désavantage esthétique que cela peut causer. Lorsqu’il sera possible de faire un traitement, il peut être tout de même indiqué d’extraire des dents mais ceci sera fait dans un contexte où les espaces d’extraction seront « utilisés » et contrôlés de façon optimale et non laissés « hors contrôle » ou à eux-même sans supervision.
• Si, malgré tout, une dent permanente est extraite sans envisager de corrections orthodontiques, il est habituellement  indiqué de préserver l’espace d’extraction à l’aide d’appareils orthodontiques (mainteneur d’espace ou autre moyen) pour aider l’éruption des dents et minimiser des mouvements dentaires indésirables qui, à leur tour,  occasionneront d’autres problèmes.

Autres exemples

• Exemples où une malocclusion persiste et s’est même aggravée à la suite des extractions qui avaient été faites supposément pour « aider » ou améliorer ces malocclusions.
  

Extraction de 3 prémolaires (indiquées par les flèches), déviation des lignes médianes et migration incontrôlée des dents. Il y a autant de chevauchement dentaire et de problèmes d’occlusion malgré l’extraction de 3 dents qui « devaient régler le problème ». La canine supérieure gauche (*) est toujours aussi croche et manque d’espace malgré ces extractions!

• Les flèches bleues indiquent les endroits où les 3 prémolaires ont été extraites.
• Les lignes bleues indiquent les lignes médianes (milieu des arcades).
• Les flèches rouges indiquent la direction de migration des lignes médianes et de la canine supérieure gauche (*) qui a avancé par-dessus l’incisive latérale.
• La ligne rouge (D) indique l’asymétrie résultante à l’arcade inférieure; il y a 2 prémolaires à gauche et une seule à droite.

Malocclusion sévère (béance antérieure et postérieure, constriction maxillaire, chevauchement dentaire, asymétrie). Une prémolaire supérieure gauche fut extraite en bas âge (flèches bleues), les dents supérieures ont dévié de ce côté, exacerbant l’asymétrie de la ligne médiane (A et B-flèches jaunes et ligne rouge), n’améliorant aucunement la sévérité de la malocclusion, l’esthétique ou la fonction. Ce cas requiert toujours une intervention orthodontique majeure, mais l’orthodontiste doit en plus composer avec une asymétrie plus importante.

Extraction d’une prémolaire supérieure droite (flèche) ayant créé une asymétrie importante à l’arcade supérieure.

Asymétrie importante causée par l’extraction de prémolaires sans supervision subséquente. (A et B) L’extraction d’une prémolaire supérieure et inférieure du côté droit (flèche) a causé le déplacement des dents antérieures vers la droite. La ligne pointillée montre l’importance de la déviation. (C) La mandibule et le menton sont aussi déviés vers la droite. La ligne jaune est alignée avec les incisives centrales supérieures décalées vers la droite. (D) La déviation des dents affecte l’esthétique du sourire. (E) Les flèches indiquent les endroits où les dents ont été extraites.

➡ Pour en savoir plus sur les lignes médianes et asymétries des arcades dentaire

Migration des dents suite à l’extraction d’une molaire

• Une autre situation relativement fréquente est la perte d’une dent qui doit être extraite à cause qu’elle est trop endommagée. On croit alors à tort que le fait d’extraire la dent, particulièrement une dent postérieure comme une prémolaire ou une molaire, permettra aux autres dents à l’arrière de l’arcade d’avancer par elles-même de de fermer l’espace laissé vacant par l’extraction. Suite à une extraction, il peut se produire une certaine migration des dents adjacentes mais on doit s’attendre à plus de mouvement vers l’avant de la part de la dent qui est située derrière le site d’extraction que de mouvement vers l’arrière pour la devant située devant.
• Ces mouvements se produiront pendant un certain temps suite à l’extraction (mois, années) mais le tout se stabilisera éventuellement lorsque toutes les forces agissant sur les dents seront stabilisées et équilibrées.
• Âge de l’extraction : Plus une dent permanente est extraite tôt (en bas âge) plus les autres dents pourront migrer sur une « longue distance » pendant leur formation et éruption (voir les exemples ci-dessous).
• À noter qu’à l’arcade supérieure les molaires ont une direction d’éruption initiale qui est plus orientée vers l’arrière de l’arcade. Les dents non éruptées peuvent se placer en meilleure position plus souvent que les molaires inférieures suit à l’extraction d’une autre dent postérieure (exemples à venir…).
• Souvent, non seulement les dents adjacentes sont affectées par une extraction mais la dent opposée, venant de perdre un appui vertical, peut aussi se déplacer. Ainsi, une dent supérieure pourra « descendre » vers le bas tandis qu’une dent inférieure pourra « remonter » vers le haut et ce, jusqu’à ce que cette dent retrouve un contact (point d’appui) avec une dent opposée.
• L’occlusion ou la façon dont les dents des deux arcades arrivent ensemble joue un rôle important dans la migration des dents. Un bon engrenage des dents peur minimiser la « migration libre » des dents de sorte que, même si une dent est extraite, les dents adjacentes peuvent demeurer relativement stable et il n’y aura pas beaucoup de fermeture d’espace « naturellement ».
• La tendance « naturelle » des dents lorsqu’un espace est créé par une extraction est de migrer vers l’avant et non vers l’arrière. La raison principale est que les dents ne sont pas réellement « droites » dans l’os alvéolaire des mâchoires mais plutôt légèrement inclinées vers l’avant. Le fait de créer un espace derrière une dent la fera rarement migrer vers l’arrière lorsqu’elle est inclinée vers l’avant au départ (il peut cependant y avoir des exceptions selon l’inclinaison initiale d’une dent et l’occlusion). Pour en savoir plus sur l’occlusion et la dentition normales.
• À noter qu’une correction orthodontique peut souvent permettre de fermer complètement les espaces d’extractions comme il et illustré abondamment plus haut dans cette page.

Les exemples suivants illustrent bien le comportement des dents suite à l’extraction d’une molaire :

Effet de l’extraction d’une molaire inférieure (* rouge) sur les dents adjacentes. (A) Avant l’extraction. (B) 7 mois après l’extraction les dents ont migré et l’occlusion est modifiée.

• (A) Cette adolescente de 13 ans a fait extraire une première molaire inférieure gauche sévèrement cariée (astérisque * rouge).
• (B) 7 mois plus tard, la deuxième molaire (* bleu) avait déjà migré significativement vers l’avant et penchait davantage vers le bas (flèche jaune). À noter que ceci procure un peu plus d’espace pour l’éruption éventuelle de la dents de sagesse (* jaune) qui et en formation derrière la deuxième molaire. Bien que la deuxième prémolaire devant l’espace d’extraction (* noir) ait continué son éruption pendant cette période de temps, elle n’a pas migré autant que la molaire. On remarque cependant un léger espace entre la prémolaire et la canine (flèche bleue), ce qui indique une légère migration des prémolaires vers l’arrière. Cette migration se stabilisera et les dents resteront ainsi à moins de faire des corrections orthodontiques. Avec le temps, la dent opposée (au haut) peut s’allonger et descendre dans l’espace d’extraction si elle n’a plus d’appui (flèche rouge).

Extraction d’une première molaire permanente (*rouge) vers l’âge de 8 ans et migration de la deuxième molaire (* vert) pendant son éruption au cours des 6 années suivantes. La dent de sagesse (troisième molaire (* noir)) s’est formée pendant ce temps en migrant vers l’avant mais demeurera horizontale.

Une différence importante entre les deux cas ci-haut est que, dans le premier cas, l’extraction de la première molaire fut faite à un âge plus avancé (13.1 ans) alors que que première molaire était déjà complètement sortie. La seconde molaire ne peut alors que basculer vers le bas en migrant vers l’avant. Dans le second cas, l’extraction fut faite avant l’âge de 8 ans de sorte que la deuxième molaire a migré vers l’avant pendant son éruption ce qui lui a permis de couvrir une plus grande distance et de rester plus droite. Par contre la dents de sagesse qui n’était pas formée lors de l’extraction se déplace vers l’avant mais restera basculée et horizontale.

Extraction des premières prémolaires ayant causé la migration et bascule vers l’avant des autres dents postérieures.

• (A) Les 4 premières prémolaires de cette femme de 30 ans ont été extraites à l’adolescence. Elles  étaient situées où sont les losanges rouges .
• Par la suite les autres dents postérieures on migré vers l’avant mais en basculant et non de façon « droite » (flèches rouges). Il en résulte des dents qui n’arrivent pas bien ensemble, ne se touchent pas (béance postérieure ou absence de contacts entre les dents opposées), visible en B et C).
•  (D) Vue occlusale de l’arcade inférieure  ou l’on voit les prémolaires basculées emprisonnées sous les canines.
• Si l’extraction des prémolaires avait jadis été faite pour « aider les dents à sortir », les dents sont en effet sorties mais d’autres problèmes sont apparus!

Les dents qui basculent ainsi suite à l’extraction de dents peuvent être redressées en orthodontie. Pour voir es exemples de redressement de molaires et autre dents.

Extraction des molaires inférieures

Extraction des premières molaires inférieures et bascule des autres molaires.

Sans orthodontie 

• Cet adulte a eu les deux premières molaires inférieures extraites (losanges rouges) et par la suite les deuxièmes et troisièmes molaires (dents de sagesse) ont basculer vers l’avant.
• Ces extractions ne sont pas la cause principale de l’importante malocclusion de ce patient mais elles ont contribué à des déplacements dentaires qui ont empiré sa condition dentaire.
• À noter que lorsqu’une molaire est extraite et que les autres dents basculent, il y a toujours une perte d’os alvéolaire à l’avant des molaires.

Extractions de 4 molaires sévèrement endommagées (*rouges). (A) Avant le traitement. (B) Après les extractions et les corrections orthodontiques qui ont permis de fermer les espaces.

Avec orthodontie

• Des molaires peuvent toutefois extraites dans certains cas et permettre d’éliminer des dents problématiques et endommagées comme dans le cas de cette femme où les 4 premières molaires (*rouges) ont été extraites.
• De simples extractions auraient causé une bascule des autres dents postérieures (comme dans les autres cas décrits ci-haut)  et il y aurait eu d’importants espaces restants.
• Des corrections orthodontiques ont cependant été entreprises pour corriger la malocclusion et fermer les espaces de sorte que les deuxièmes molaires (*verts) sont contre les deuxièmes prémolaires (*roses), bien placées et fonctionnelles.
• Pour en savoir plus sur ce cas.

Extraction d’une première molaire supérieure

• La situation est différente avec les molaires supérieures car la direction d’éruption normale des deuxième et troisièmes molaires est vers l’arrière tandis qu’elle est vers l’avant pour les molaires inférieures.
• Cette différence dans la direction d’éruption fait qu’une molaire inférieure aura plus tendance à « tomber » ou basculer vers l’avant si une dent devant est extraite, comme illustré dans les  exemples précédents.
• Dans l’exemple ci-contre, une première molaire supérieure (*rouge) sera extraite car elle est très endommagée et a un traitement de canal. Il y a de bonnes chances que la deuxième molaire (*vert) descende vers l’avant et remplace la molaire extraite. La troisième molaire ou dent de sagesse (*noir) devrait aussi suivre. Des corrections orthodontiques seront probablement indiquées mais l’espace restant à combler peut être beaucoup moins important que pour la même situation à l’arcade inférieure.
• À noter qu’un tel « scénario » ne se produira que lorsque la deuxième molaire n’est pas encore sortie car elle a encore le « potentiel » de migrer vers l’avant et modifier sa trajectoire d’éruption pendant son développement (comme pour l’adolescent de 14 ans ci-contre). Une fois la molaire sortie, elle aura plutôt tendance à basculer vers l’avant et fermera moins l’espace d’extraction. Ainsi, un adulte avec les deuxièmes molaires sorties ne peut espérer voir ces dents migrer vers l’avant sans basculer (voir l’exemple suivant).

Le cas ci-dessous est  similaire au précédent. La même dent a été extraite (première molaire supérieure gauche (*rouge)) mais, et c’est là la différence importante entre ces deux cas, la deuxième molaire (*vert) était déjà complètement sortie lorsque la molaire fut extraite. Dans une telle situation, il est impossible que les autres molaires avancent et ferment l’espace complètement et sans basculer. Par contre, il est souvent possible de fermer un tel espace d’extraction à l’aide de corrections orthodontiques comme il fut fait dans ce cas. Consultez la section sur les cas traités à l’aide d’extractions pour voir de cas similaires à l’arcade supérieure.

(A et B) Molaire supérieure gauche ayant un traitement de canal, étant sévèrement endommagée et nécessitant une couronne (* rouge). (C) Cette molaire a été extraite pour avancer la deuxième molaires (*vert) contre la prémolaire. Il existe une troisième molaire (dent de sagesse (*noir)) qui est incluse mais qui fera probablement éruption une fois la deuxième molaires avancée. (D) 5 mois après le début du traitement, l’espace laissé par l’extraction de la molaire est presque complètement fermé. La flèche indique l’endroit où la troisième molaire peut maintenant faire éruption.

Extraction des 4 premières  molaires permanentes

Arcade inférieure : Les molaires ont été extraites 2 ans auparavant.