Comment se développent et évoluent les problèmes de gencives et maladies parodontales (maladies de gencive)?

• Les dents sont les structures les plus dures du corps humain. Elles sont calcifiées et ancrées solidement dans le second tissus le plus dur; l’os, et entourées d’un ligament (autour de la racine) et de gencive recouvrant l’os alvéolaire et une partie de la couronne (voir illustration sur cette page).

• Seulement quelques heures après s’être brossé les dents un une pellicule souple de plaque dentaire commence à recouvrir la surface des dents. Au début, la plaque se détache facilement et vous pouvez l’enlever sans trop d’effort en utilisant une brosse à dents.

• Après un certain temps (24 heures), la plaque commence à adhérer plus solidement, absorbe les minéraux contenus dans la salive et commence à durcir.

• Après quelques semaines, elle se transforme en tartre calcifié qui est dur comme du ciment, ne peut plus être enlevé facilement et requiert une instrumentation dentaire pour le faire.

• S’il n’est pas enlevé, le tartre continue de s’accumuler sur et entre les dents et dans les poches gingivales (crevasse dans la gencive autour des dents) et le processus de destruction commence.

• Ce processus peut être arrêté s’il est intercepté à temps mais des dommages peuvent être irréversibles s’ils sont trop importants et ceci peut mettre en danger la santé et survie des dents.

La bouche et la santé globale

• Il est maintenant reconnu que, même une bouche saine, est un foyer important pour les bactéries (bonnes et mauvaises). Cela est normal et on ne peut l’éviter.

• La bouche constitue une porte d’entrée importante pour plusieurs bactéries qui peuvent causer d’autres maladies et infections ailleurs dans le corps.

• Les bactéries adorent la plaque parce qu’elle constitue un environnement particulièrement agréable dans lequel elles peuvent grandir et se reproduire.

• Dès que la plaque commence à s’accumuler, les bactéries la colonisent. Elles se régalent de sucres et féculents contenus dans les aliments. Ceci qui produit ensuite de l’acide qui peut déminéraliser la surface des dents et causer de  l’érosion de l’émail qui est le premier stage de la carie dentaire.

• Si la plaque dentaire et le tartre ne sont pas supprimés, les bactéries s’établissent dans la zone parodontale entre les dents la marge gingivale.

• Au début, les calcifications et la colonisation de la plaque causent une gingivite légère (rougeur, inflammation), un gonflement et un saignement des gencives.

• À mesure que les bactéries se développent et s’accumulent dans la plaque et le tartre autour gencives, la gingivite peut progresser en parodontite à part entière et il y aura alors destruction des tissus (gencive et os).

• Finalement, les tissus enflammés remplis de pus se détachent de la dent, la destruction osseuse progresse jusqu’à ce que la dent ne puisse plus rester ancrée dans l’os. Elle devient alors de plus en plus mobile jusqu’à être perdue.

Voici quelques symptômes possibles de maladie parodontale

• Inflammation des gencives; rougeur, enflure
• Déchaussement des dents, récession gingivale  (cela fait paraître la dent plus longue – voir photos)
• Douleur, sensibilité (dents et gencives)
• Saignement; les gencives saignent au moindre contact
• Mobilité accrue des dents
• Présence de pus ou ulcères sur la gencive autour des dents
• Mauvaise haleine, mauvais goût en bouche
• Déplacements dentaires, changements dans la position des dents; espaces qui apparaissent entre les dents antérieures, surplomb qui augmente entre les dents du haut et celles du bas.
• Prothèses dentaires qui font moins bien

Bien que des saignements de gencive pendant le brossage, lors de l’utilisation de la soie dentaire ou en mangeant soient un signe de maladie parodontale, les symptômes peuvent être légers ou absents.

Problèmes de santé reliés aux maladies parodontales

• Plusieurs recherches et études ont établi des liens entre les maladies parodontales et d’autres maladies. La bouche étant la porter entrée du corps, toute infection qui s’y développe peut affecter la santé générale même en l’absence de douleur.

• Les maladies parodontales sont la cause principale de perte des dents permanentes. Elles sont des maladies inflammatoires qui sont majoritairement d’origine infectieuse provoquées par la plaque dentaire bactérienne s’accumulant sur les dents. L’amélioration de l’hygiène buccodentaire a un effet direct sur la diminution des problèmes parodontaux.

• Les infections se propagent par les micro-organismes de la bouche qu’on retrouve sur les dents et dans le parodonte et qui produisent des toxines. Le saignement des gencives est un indicateur de maladie et contribue aussi à propager ces toxines dans le système sanguin.

• Maladies coronariennes : en présence de facteurs comme le tabagisme et le stress, les maladies parodontales augmentent de façon significative le risque de maladies coronariennes et d’infarctus.

• Diabète : le diabète affecte la condition parodontale d’un individu mais l’amélioration de la condition parodontale a un effet positif sur le diabète.

• Maladies pulmonaires : des liens ont été trouvés entre certaines infections pulmonaires et la présence de bactéries  de la plaque dentaire qui peuvent être aspirées dans les poumons avec la salive.

• Grossesse : Les changements hormonaux pendant la grossesse peuvent causer un gonflement et saignement des gencive (gingivite de grossesse) et des études on ont établi une corrélation entre les naissances prématurées ou de petit poids et des la présence de parodontites chez les mères.

• Diagnostic précoce : plus vites les problèmes sont détectés et traités, meilleures sont les chances d’éviter des problèmes.

• Regardez cette vidéo produite par l’Ordre des dentistes du Québec résumant le tout.

Autres conséquences des maladies parodontales

Ces infections ont non seulement un effet direct sur votre bouche et votre dentition en affectant l’esthétique et la fonction de vos dents mais elles peuvent aussi affecter votre qualité de vie en général.

• En présence de maladies parodontales, le système immunitaire du corps est bombardé de signaux indiquant qu’une infection bactérienne est en cours

• Ceci déclenche le processus de défense immunitaire pour contrer cette infection. Cependant, le problème avec les maladies parodontales chroniques est que l’agression est continue et le corps n’a pas le temps de récupérer dans son combat; il est constamment en état de défense et ne peut se reposer.

• Le niveau élevé de bactéries dans le sang de personnes atteintes de maladies parodontales peut être très élevé. Ces bactéries peuvent « fuirent » et se propager ailleurs dans le corps par le système sanguin pour aller causer des dommages à d’autres endroits.

• Les bactéries de la bouche peuvent « voyager » et aller coloniser d’autres tissus dans le corps et y faire des ravages. Le chercheurs ont découvert que cela peut rendre les vaisseaux sanguins plus favorables à l’accumulation de dépôt graisseux, affecter la résistance à l’insuline, la formation de caillots sanguins et l’activité des cellules du cerveau.

Destruction osseuse (maladie parodontale) chez une femme de 48 ans. Bien qu’il n’y ait pas d’inflammation visible (rougeur, saignement), une destruction progressive de l’os pendant plusieurs années a causé une récession gingivale (perte de papilles interdentaires et apparition d’espaces au collet des dents (B)). Des dents postérieures s’allongent suite à la perte de dents opposées et des dents commencent à migrer dans la bouche (A). La majeure partie des dommages au parodonte sont irréversibles mais doivent être arrêtés dès que possible pour éviter une plus grande destruction des tissus de support et une perte éventuelle des dents.

Femme de 49 ans désirant faire replacer ses dents pour améliorer l’apparence de son sourire. Des espaces inter-dentaires sont apparus au cours des dernières années et les dents antérieures commencent à se déplacer. La qualité des dents est excellente mais il y a  plusieurs signes de maladie parodontale; récession gingivale, déplacement et mobilité des dents, et apparition d’espaces entre les dents. Une perte osseuse importante affecte plusieurs dents. Ceci est visible  l’aide de radiographies et lors du sondage à l’aide d’un instrument.

(A) Femme de 60 ans avec problèmes parodontaux; récession gingivale (flèche), papilles inter-dentaires basses, perte osseuse et déplacements dentaires. (B) Les radiographies montrent des endroits de perte osseuse importante; jusqu’à 50% du niveau osseux normal a été perdu à certains endroits. Cette condition doit être traitée avant de débuter un traitement d’orthodontie.

Malgré son jeune âge, cette femme dans la vingtaine présente déjà des signes de destruction parodontale avancée. Il y a présence de plaque dentaire, tartre, inflammation, rougeur, saignement, récession gingivale et perte osseuse (flèche). Les dents antérieures présentent une plus grande mobilité. Cette femme désirait faire corriger son importante malocclusion (béance antérieure, occlusion croisée, chevauchement, etc.) mais il est impossible d’envisager des corrections orthodontiques tant que la condition parodontale n’est pas sous contrôle. Ne pas traiter cette condition en parodontie mènera à la perte progressive de plusieurs dents.

Les problèmes de perte et de destruction osseuse autour des dents sont souvent généralisés ou affectent, la plupart du temps, plusieurs dents. Dans des cas plus rares, la perte osseuse peut n’affecter qu’une seule région de la bouche, comme le démontre l’exemple suivant.

La première molaire inférieure gauche a un niveau osseux normal (flèches bleues) tandis que celle de droite (rouge)  a une perte importante (presque 50%) du niveau de l’os ce qui met en péril la survie de la dent. Un suivi en parodontie est essentiel pour tenter de corriger cette situation.

Problèmes parodontaux et évaluation du parodonte

• La prise de radiographies est essentielle dans la planification des traitements parodontaux et pour faire le suivi. Il est souvent nécessaire de prendre plusieurs clichés à la grandeur de la bouche afin d’obtenir une « vue globale »du problème. Pour certains cas, la prise d’une radiographie volumique permet d’évaluer les niveaux osseux et l’architecture des défauts présents dans l’os du parodonte.

• S’il y a absence de gencive, cela indique habituellement la présence d’un autre problème sous-jacent; la perte osseuse. Les 2 phénomènes vont de pair; l’os supporte la gencive et si son niveau diminue, la gencive suivra aussi dans la même direction. Ceci peut alors mener à l’apparition de « triangles noirs » inesthétiques entre les dents. Pour en savoir plus sur le « triangle noir gingival » et ce qui peut être fait pour les corriger.

(A) Cet adulte de 44 ans montre des papilles interdentaires fuyantes (basses) et quelques espaces « noirs » indiquant un manque de gencive entre les dents (A). (B) Une radiographie volumique tridimensionnelle permet de voir le niveau osseux qui est plus bas et correspondant aux zones où la gencive est aussi déficiente (flèches).

Sondage parodontal

• Le sondage parodontal est une procédure qui permet de mesurer la profondeur de l’espace enter la dent et la gencive (sulcus) ou de poches qui sont des espaces plus profonds apparaissant avec les maladies parodontales.

• Ceci est fait à l’aide d’une petite sonde graduée (sonde parodontale) qui est insérée le long de la dent avec une légère pression et permet de mesurer la distance du rebord de la gencive au fond du sulcus ou de la poche afin de donner un indice de la santé des gencive et du parodonte.

•  La gingivite est un terme qui désigne les atteintes de la gencive en général affectant les fibres au dessus de la crête osseuse (supra-osseuses). Il n’y a pas de perte d’attache  mais l’espace autour de la dent va augmenter suite à un gonflement de la gencive sous l’effet de l’accumulation de plaque dentaire. La gingivite est réversible avec une amélioration de l’hygiène buccodentaire éliminant la plaque dentaire.

• La parodontite désigne une affectation plus importante qui a progressé et qui va au delà des fibres supra-osseuses et atteignant l’os de façon plus ou moins prononcé le détruisant progressivement en créant des poches profondes. Plus il y a destruction osseuse, plus les poches seront profondes et difficile à nettoyer pour éliminer les bactéries et le tartre qui s’y accumule.

Le sondage parodontal permet d’évaluer la santé du parodonte (os et gencive) entourant les dents. Un parodonte sain ne présente pas d’inflammation et aura des poches peu profondes autour des dents (1-2 mm). La présence de gingivite et d’inflammation affaiblit la gencive et permet à la sonde de pénétrer plus profondément. Plus il y a d’inflammation et de destruction osseuse, plus les poches autour des dents seront profonds et l’os alvéolaire est progressivement affecté (parodontite).

Un traitement d’orthodontie est-il possible en présence de problèmes parodontaux?

L’orthodontie et la parodontie ne sont pas incompatibles et sont en fait complémentaires. Il est possible de traiter des malocclusions affectées par des problèmes parodontaux mais la « maladie » parodontale doit être sous contrôle. L’inflammation, les saignements, l’accumulation de plaque, etc. doivent être éliminés et contrôlés avant d’entreprendre les déplacements dentaires en orthodontie sinon, la destruction des tissus supportant la dent sera exacerbée. Les cas illustrés ci-hauts ont pû être traités une fois la santé du parodonte devenue normale.

Le fait de faire des corrections orthodontiques et de replacer les dents en corrigeant les malpositions, améliore souvent la fonction et  permet aussi un meilleur entretien des dents (par exemple en éliminant le chevauchement ou encombrement dentaire) ce qui contribue à la santé du parodonte et la « survie » des dents.

Le traitement de patients adultes avec un parodonte compromis nécessite une approche orthodontique différente de celles des utilisées avec des adolescents ou des adultes ayant un parodonte intact (mécanique, forces, stabilisation, suivi parodontal, etc.). Certaines précautions doivent cependant être prises pour traiter des cas sévèrement affectés par des problèmes parodontaux. Ainsi :

• L’hygiène buccale des patients doit être impeccable tout au long du traitement pour éviter l’accumulation de plaque et la présence d’inflammation.

• Des visites de suivi régulières et plus fréquentes doivent être faites chez le dentiste généraliste et/ou le parodontiste  pour s’assurer du contrôle de l’hygiène, de la plaque, de l’inflammation et que la condition parodontale se maintienne à un niveau optimal.

• D’un point de vue orthodontique, une mécanique particulière doit souvent être utilisée. Des forces plus légères suffisent à  déplacer les dents car les forces considérées comme « normales » pour un cas ayant un parodonte normal peuvent devenir anormales ou excessives pour un cas ayant perdu beaucoup de tissus parodontaux. L »utilisation de « plans articulés » (voir exemple dans l’illustration ci-dessous) permet de minimiser les forces agissant sur la dentition ayant un parodonte affaibli.

• La rétention nécessite souvent des appareils spéciaux pour mieux retenir les dents dans une masse osseuse affaiblie. Ces appareils doivent souvent être maintenues ‘indéfiniment » pour assurer une meilleure stabilité des corrections obtenues.

• À noter que ce ne sont pas tous les orthodontistes qui sont à l’aise d’entreprendre de tels cas et qui acceptent de les traiter.

(A) Le plan articulé est utilisé lorsqu’il y a un surplomb vertical excessif entre les dents antérieures (cercle bleu). (B) L’ajout d’un plan articulé (rose) permet aux incisives inférieures de mordre sur le plan (*) plutôt que près du palais ou dans la muqueuse du palais. Ceci déplace légèrement la mandibule vers le bas en ouvrant la bouche (flèches). Ce genre d’appareil peut être utilisé avec les cas ayant des problèmes parodontaux afin de  minimiser les forces occlusales sur la dentition.  (C) Si l’appareil est porté continuellement, après plusieurs mois, les dents postérieures commenceront à migrer vers le haut (éruption) afin de tenter de rétablir un contact avec les dents opposées (flèches). (D) Après un certain temps, les dents postérieurs se toucheront et, si l’appareil est alors enlevé, on remarquera que les incisives inférieures ont maintenant dégagées de celles du haut.

➡ Pour en savoir plus sur les plans articulés.

Les bénéfices de l’orthodontie sur le parodonte

• Tel que décrit dans une autre section, un traitement d’orthodontie peut affecter le parodonte. Certains effets peuvent être néfastes comme le déchaussement ou la récession gingivale, la diminution du niveau d’os alvéolaire, la résorption radiculaire, etc. Ces problèmes ne sont pas communs, peuvent souvent être évités ou minimisés et constituent rarement une contre-indication à entreprendre un traitement d’orthodontie.
• Par contre, il existe beaucoup d’effets positifs qu’un traitement d’orthodontie peut avoir sur le parodonte.
  • Le fait de corriger une malocclusion peut faciliter l’entretien de dents préalablement encombrées et ainsi minimiser l’accumulation de plaque dentaire et diminuer les risques de caries et problèmes parodontaux.
  • Des dents mieux placées peuvent diminuer l’effet de forces néfastes sur les dents qui peuvent causer de l’usure dentaire ou une destruction du parodonte.
  • Des dents positionnées hors de l’arcade dentaires peuvent être replacées dans une masse d’os alvéolaire adéquate et minimiser les chances de récession gingivale et perte osseuse additionnelles.
• Plusieurs études et revues de littérature ont tenté de tirer des conclusions sur les effets de l’orthodontie sur la santé du parodonte mais ces conclusions ne sont pas toujours claires, souvent à cause des différentes méthodologies utilisées pour différentes études et la non standardisation. On en arriva donc à  qu’il n’est pas recommandé d’entreprendre un traitement d’orthodontie uniquement dans le but de prévenir des problèmes parodontaux^{. 1,2,3}
• Plusieurs études on rapporté que la présence de malocclusion peut contribuer au développement de problèmes parodontaux. Il existe une corrélation entre la présence de malocclusions importantes et la présence de  maladies parodontales sévères. Il faut cependant faire attention à ne pas établir une relation de « cause-à-effet » automatique entre ces deux éléments, même si elle peut exister pour plusieurs patients car plusieurs autres facteurs causent les maladies parodontales.
• Études vs réalité clinique : Peu importe ce que concluent ces revues de littérature, n’importe quel orthodontiste ayant assez  longtemps et qui dessert une clientèle adulte affecté par des problèmes parodontaux pourra confirmer que les bénéfices de l’orthodontie sont indéniables  si les bonnes conditions sont présentes (bonne hygiène buccodentaire, suivi parodontal régulier, bon diagnostic et plan de traitement orthodontique, etc.).

Causes des maladies parodontales

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l’apparition de maladies parodontales. Cette illustration, bien que simpliste et incomplète,  tente d’expliquer une des causes principales* présente dans la  majorité de problèmes parodontaux. L’accumulation de plaque dentaire (bactéries, débris de nourriture, etc.) cause un processus inflammatoire (inflammation) qui affecte progressivement les gencives, l’os alvéolaire et les autres composantes du parodonte. Si ce processus persiste assez longtemps (chronique) il mènera invraisemblablement à la destruction progressive des composantes du parodonte à différents degrés.

• *La cause des problèmes parodontaux est multi-factorielle et plusieurs variables peuvent y contribuer (génétique, âge, tabagisme, hormones, grossesse, maladies immunitaires et diverses (diabète, SIDA, leucémie, etc.), prise de certains médicaments, etc. mais la présence et l’accumulation de plaque dentaire augmente toujours les risques.

Comment prévenir les problèmes parodontaux?

• Par la prévention; en contrôlant bien l’inflammation par une technique d’hygiène buccodentaire impeccable et régulière et un bon suivi par le dentiste.
• Une fois que le processus destructeur débuté, il peut être possible de l’arrêter mais plus les dommages sont importants plus les solutions seront complexes.
• Les solutions peuvent comprendre un nettoyage par le dentiste, des greffes gingivales ou osseuse pour ajouter de la gencive et de l’os alvéolaire,  un surfaçage des racines, différentes sortes de chirurgies, etc.

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Références :
1- International Journal of Dentistry, Volume 2014 (2014), Article ID 585048, 8 pages – http://dx.doi.org/10.1155/2014/585048
Review Article: The Effect of Orthodontic Therapy on Periodontal Health: A Review of the Literature
Samah Alfuriji et al.
2- Journal of Dental Education August 1, 2008 vol. 72 no. 8 912-918
Effects of Malocclusions and Orthodontics on Periodontal Health: Evidence from a Systematic Review – Anne-Marie Bollen.

3- An update on periodontic-orthodontic interrelationships  – Aous Dannan,  J Indian Soc Periodontol. 2010 Jan-Mar; 14(1): 66–71.

➡ Dernière mise-à-jour : 2017-08-25 à 14:06:31 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publié le : Publié le : Nov 20, 2010 @ 08:47