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Freins, frénectomie; démystification…

Freins, frénectomie; démystification…

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Qu’est-ce qu’un frein et à quoi sert-il?

Anomalies et problèmes

Le frein lingual : un frein particulier

  • Le frein lingual relie la face inférieure de la langue au plancher de la bouche contribue au développement de la bouche.
  • Déglutition : ce frein joue un rôle crucial dans la mobilité de la langue. Pour avaler normalement, la langue doit être élevée contre le palais. Ceci crée un scellement et contribue à donner au palais sa forme normale.
  • Le frein agit un peu comme un tendon plutôt qu’un muscle. Sa rigidité détermine l’étendue avec laquelle la langue peut s’élever ou s’allonger pendant la fonction.
  • Si la langue ne peut s’élever suffisamment à cause d’un frein trop court, la langue sera poussée vers l’avant afin d’effectuer le scellement nécessaire à l’avant de la bouche, ce qui peut contribuer au développement d’une protrusion maxillaire et béance antérieure (absence de contacts entre les dents).
  • Le terme utilisé pour décrire une langue « attachée » par un frein trop court est une ankyloglossie

Le frein de la langue est considéré anormal lorsque, dans le sens vertical, la langue ne peut être élevée suffisamment pour venir en contact avec la partie antérieure du palais et que, vers l’avant, la protraction de la langue dépasse à peine l’arcade dentaire inférieure.
Pendant la croissance et le développement normal de la bouche, la langue contribue au développement de la largeur et la forme du palais. Si le frein lingual est trop court, la langue ne pourra générer une pression suffisante pour créer un palais normal et il en résultera souvent un palais plus étroit et sous-développé.

Comparaison entre un frein lingual normal (A) et un qui est court et attaché au bout de la langue et derrière les incisives (flèches) (B).

Les conséquences fonctionnelles

Troubles orthodontiques et dentaires

Nourrissons : Chez les nouveaux-nés, un frein lingual court peur causer des difficultés d’allaitement maternel et il est parfois recommandé de le couper.

Phonation : Des troubles de prononciation (élocution) peuvent résulter d’un frein lingual anormal, particulièrement pour les sons « S », « R » et le « TH » anglo-saxon. La plupart des enfants ayant un frein court ne présentent cependant pas de problèmes d’élocution sévères.

Les difficultés d’allaitement et problèmes de phonation majeurs peuvent constituer des situations ou exceptions où il peut être indiqué de couper un frein lingual et plus rarement un frein labial supérieur.

Problèmes orthodontiques et dentaires:

  • Les freins anormaux ont été associés à une multitude de problèmes orthodontiques (malocclusions) tels que : constriction maxillaires, palais étroits et béance antérieures.
  • Un frein qui s’attache trop près du rebord de la gencive peut causer une récession gingivale et perte osseuse. Le maintient d’une déglutition infantile résultant d’un frein court peut contribuer aux malpositions dentaires.
  • L’ incidence de caries peut être plus grande vu que la langue ne peut balayer et nettoyer la surface interne des dents (du côté de la langue).

Considérations sociales : Une limitation dans la fonction de la langue peut rendre difficile certaines actions comme tirer la langue, lécher, jouer d’un instrument à vent, embrasser, etc. et causer une certaine gêne sociale.

Femme de 35 ans a été traitée en orthodontie il y a plusieurs années. (A) Après quelques temps, des espaces sont ré-apparus progressivement entre les incisives supérieures et inférieures. La langue, qui dans ce cas exerce une légère pression constante contre les dents, contribue probablement au déplacement des dents vers l’avant et l’apparition des espaces. De plus, le frein lingual qui est court affecte la position de la langue et contribue aussi à l’apparition d’un espace entre les centrales inférieures. (B) Lorsque le langue est étirée vers l’avant, le frein s’insère entre les dents. Une frénectomie linguale pourrait aider à ce que la langue retrouve une position plus normale.

Traitement : Frénotomie et frénectomie

  • Lorsqu’un frein lingual est problématique parce qu’il empêche une mobilité normale de la langue, il est indiqué d’en faire l’ablation (frénectomie) ou de l’inciser (frénotomie).
  • Cette procédure permet l’allongement suffisant du frein lingual ou sa suppression pour restaurer une meilleure fonction de la langue.
  • Pour les cas les plus simples, cette intervention peut être faite sous anesthésie locale à l’aide d’un laser à tissus mous.
  • Les cas les plus complexes, nécessitant d’exciser une partie des fibres musculaires, seront dirigés vers un dentiste ou chirurgien maxillo-facial familier avec cette procédure.

Récession gingivale associée à une traction d’un frein labial inférieur.

(A) Frein lingual court réduisant la mobilité de la langue chez une adolescente de 13 ans. (B) Immédiatement après une frénectomie l’aide d’un laser à tissus mous, la langue est « libérée » et l’amplitude des mouvements est augmentée significativement. Cette procédure rapide est faire sous anesthésie locale et ne produit pratiquement aucun saignement. (C) Avant la frénectomie; la langue courbe vers le bas lors de l’extension. (D) Une fois le frein coupé, la propulsion de la langue est facilitée. (E) 7 jours après la frénectomie, une zone blanche de cicatrisation est visible, ce qui est normal et signe d’une bonne guérison.Cette intervention fut faite à l’aide d’un laser à tissus mous.

 

(A) Langue attachée par un frein court. (B) Après une frénectomie, la mobilité de la langue est augmentée.

 


Le frein labial

Frénectomie labiale avec diastéme. orthodontie

(A) En présence d’un diastème  entre les centrales supérieures (flèche). (B)  Il est préférable de fermer l’espace entre les dents  avant d’envisager une frénectomie. (C) Après la fermeture d’un tel espace, il est indiqué de poser une attelle de rétention pour le garder fermer.

 

(A) Frein labial (flèche) associé à un diastème entre les centrales supérieures. (B) L’espace entre les centrales a tout d’abord été fermé en orthodontie. (C) Résultat à la fin du traitement et après une frénectomie. Les espaces restants sont dûs à des latérales étroites. (D) Les latérales ont été élargies par le dentiste, ce qui contribuera à la stabilité de  l’espace fermé.

La controverse concernant la frénectomie supérieure

Les canines suivent les racines des latérales dans leur parcours d’éruption normal et peuvent fermer l’espace entre les centrales sans aucune autre intervention. Il est préférable d’attendre la sortie des canines avant d’envisager une frénectomie labiale en présence d’un diastème. (Broadbent 1937)

 

Éruption des canines qui contribue à la fermeture d'un diastème.

Exemple de la fermeture d’un diastème entre des centrales supérieures suite à l’éruption des canines permanentes. (A) à l’âge de 8.9 ans, ce garçon présente un diastème important et un frein labial qui s’attache entre les centrales. (B) Près de 5 ans plus tard (13.5 ans) les canines permanentes sont sorties et ont contribué à fermer le diastème en déplaçant les incisives vers le centre. Aucune frénectomie n’a été faite.

➡ Pour en savoir plus sur la fermeture d’espace en orthodontie.

Fermeture d'espace dentaire avec l'éruption des canines sans frénectomie

Autre exemple ou la simple éruption des canines supérieures (flèches rouges en C et D) a contribué à la fermeture d’un espace entre les incisives centrales (flèche bleue) et ce, sans qu’une frénectomie soit nécessaire.

 

Frein labial et diastème chez un jeune patient

(A) Ce jeune garçon a un diastème important depuis la sortie de ses dents temporaires. Il a maintenant 7 ans. Le frein labial indiqué par les flèches n’est pas la cause de l’espace entre les centrales et le couper ne changerait rien à l’espace. (B) Une vue de l’arcade supérieure montre la papille palatine (indiquée par la flèche)qui est une structure normale différente du frein labial. (C) Le frein ne cause pas de problème de mobilité de la lèvre. (D) une autre vue qui montre l’attache du frein qui rejoint presque la papille palatine.

Une frénectomie fermera-t-elle un diastème important?

Les exemples suivants montrent des situations où un frein labial a été coupé (frénectomie) dans le but d’obtenir une fermeture spontanée du diastème  mais sans aucun résultat.

Frénectomie et diastème chez une adulte

Cette femme a fait faire une frénectomie labiale dans l’espoir qu’un important diastème supérieur entre les centrales se referme par lui-même, du moins c’est ce qu’elle s’était fait dire. Des années après l’intervention, elle attend toujours la fermeture de l’espace et s’est résolue à faire des corrections orthodontiques pur fermer l’espace! Les flèches indiquent l’ancienne base du frein.

 

Frénectomie labiale et fermeture d'espace ou diastème.

Cette jeune fille de 12 ans a eu une frénectomie à 2 reprises suite aux recommandations d’un ORL afin de fermer un diastème de façon spontanée. Aucune fermeture ne s’est produite. Les flèches indiquent les légères cicatrices laissées par les interventions. Maintenant que les canines permanentes sont sorties, il n’y a plus d’espoir de fermeture spontanée des espaces inter-dentaires.

 

Frénectomie inutile; (A) Cette adolescente de 15 ans a subit une frénectomie de la lèvre supérieure mais cela n'a eu aucun effet sur la largeur du diastème entre les centrales. (B) Vue occlusale. À noter que dans ce cas, une partie de l'espace peut s'expliquer par la présence de latérales qui sont légèrement étroites.

Frénectomie inutile; (A) Cette adolescente de 15 ans a subit une frénectomie de la lèvre supérieure mais cela n’a eu aucun effet sur la largeur du diastème entre les centrales. (B) Vue occlusale. À noter que dans ce cas, une partie de l’espace peut s’expliquer par la présence de latérales qui sont légèrement étroites.

Histoire de cas: Cette adolescente de 16 ans présente une excellente occlusion (aucun traitement orthodontique) mais un diastème important (4.5 mm) entre les centrales supérieures qui est un handicap esthétique pour elle.

Frénectomie labiale faite pour fermer un espace inter dentaire (diastème)

(A) Bonne occlusion générale. Diastème de près de 5 mm entre les centrales supérieures. Le flèches indiquent les cicatrices résultant des frénectomies qui ont été faites par le passé. (B) Vue occlusale de l’alignement de l’arcade supérieure et de l’espace antérieur.

➡ Pour en savoir plus sur ce cas et voir d’autres exemples de fermetures d’espaces et diastèmes.

Frénectomie modifiée vs diastème

La procédure « classique » pour effectuer une frénectomie, telle que décrite par Edwards en 1977,  implique l’ablation de la papille incisive. Cette intervention est la cause principale de la présence de tissus de cicatrisation « coriace » après la guérison et peut causer la réouverture d’un diastème ou en empêcher sa fermeture spontanée avec l’éruption des autres dents antérieures. Doyle et d’autres cliniciens on toutefois proposé une technique modifiée qui préserve la papille gingivale, réduisant ainsi les chances d’avoir du  tissus cicatriciel  présent entre les incisives après l’intervention tout en permettant, d’après eux, de diminuer la tension exercée par le frein sur la gencive.2

Bien que le concept derrière cette technique supporte une certaine logique, certains recommandent tout de même de faire une telle frénectomie en bas âge, immédiatement après l’éruption des centrales sous prétexte que cela « peut contribuer » à diminuer le diastème et moins « aplanir » la papille avec le temps. Il n’y a aucune base scientifique pour supporter un tel énoncé et les communautés orthodontiques reconnues recommandent tout de même d’attendre la sortie des canines permanentes avant d’envisager une frénectomie labiale, sauf dans de rares cas d’exception.

 

Illustration des étapes de la technique originale de frénectomie labiale telle que préconisée par Edwards en 1977 dans laquelle les tissus du frein labial sont excisés jusqu'au périoste recouvrant l'os. L'os alvéolaire est aussi dénudé par l'excision du périoste suivi d'une 'destruction" des fibres parodontales trans-septales (entre les dents). Edwards, Am. J. Orthod, may 1977.

Illustration des étapes de la technique originale de frénectomie labiale telle que préconisée par Edwards en 1977 dans laquelle les tissus du frein labial sont excisés jusqu’au périoste recouvrant l’os. L’os alvéolaire est aussi dénudé par l’excision du périoste suivi d’une ‘destruction » des fibres parodontales trans-septales (entre les dents).( Edwards, Am. J. Orthod, may 1977).

 

Frénectomie modifiée qui préserve la papille gingivale intacte réduisant ainsi les chances d’avoir du tissus cicatriciel présent entre les incisives après l’intervention.

Dans l’approche modifiée, la frénectomie laisse la papille gingivale intacte réduisant ainsi les chances d’avoir du tissus cicatriciel présent entre les incisives après l’intervention. (D’après C. Baker, J Amer Ortho Soc. 2008). Cette technique ne causera pas la fermeture spontanée d’un diastème et une intervention orthodontique est tout aussi indiquée. Pour les mêmes raisons décrites précédemment, il n’est pas indiqué de faire une telle intervention en bas âge avant la sortie des canines permanentes (Énoncé de l’Amer. Assoc. Ortho – 1991)

Le frein labial inférieur

Tension d'un frein labial et récession gingivale

Le frein labial inférieur peut aussi être problématique lorsqu’il s’attache près du bord de la gencive et exerce une tension vers le bas pendant la fonction. Ceci peut causer du déchaussement localisé. Cet homme de 66 ans a une qualité de gencive excellente sauf à l’endroit où le frein de la lèvre exerce une tension sur la bordure de la gencive et cause une récession gingivale.

Information supplémentaire :
Pour télécharger un dépliant sur les frénectomies, fibrotomies et gingivoplasties publié par l’American Association of Orthodontists (anglais seulement)

Fermeture d’espaces et de diastèmes

Fermeture d'un diastème entre des centrales en orthodontie

(A) Avant les corrections; présence d’un espace de 3.5 mm entre les centrales supérieures. (B) Après la fermeture du diastème

 

Fermeture d'un espace entre les dents avant enorthodontie

(A) Bonne occlusion générale mais présence d’un espace important entre les centrales supérieures. (B) Après la fermeture de l’espace, une attelle de rétention est posée sur la face interne pour prévenir la ré-ouverture de l’espace en stabilisant les dents.

 

Fermeture d'un espace entre les dents supérieures en orthodontie

Parfois la fermeture d’un diastème peut être assez simple. (A) Patient ayant une excellente occlusion et bon alignement général des dents. Il désirait fermer l’espace entre les centrales supérieures qu’il trouvait inesthétique. (B) La correction fut faite à l’aide d’attaches de la couleur des dents et d’un élastique permanent transparent qui rapproche les dents. Le tout est pratiquement invisible. (C) Après 10 jours l’espace est fermé et les centrales se touchent. Les attaches peuvent alors être enlevées. (D) Une fois la correction terminée, il est nécessaire de coller une attelle de rétention sur la face interne des dents afin de prévenir l’ouverture de l’espace à nouveau.

 

Fermeture d'un diastème après l'expansion maxillaire

Lorsqu’un diastème important est présent avant un traitement d’expansion maxillaire, ce diastème augmentera significativement. Après l’expansion, il pourra être refermé à l’aide de à l’aide de quelques boîtiers et un élastique.

 

Fermeture d'un diastème de 5 mm en orthodontie en 5 mois.

Fermeture d’un diastème de 5 mm en 5 mois chez une fille de 16 ans.  (A) Une frénectomie labiale avait été faite auparavant à deux reprises dans l’espoir que le diastème se referme, ce qui était impossible. (B) Pose des appareils fixes multi-bagues. (C) Après 5 mois de corrections orthodontiques. (D) Après l’enlèvement des appareils et qu’une gingivectomie ait été faite entre les incisives centrales.

Espaces inférieurs, anodontie d’incisives

Absence de 2 incisives inférieures

Absence de 2 incisives et fermeture d'espace en orthodontie

(A) L’absence congénitale (hérédité) de deux incisives inférieures (flèche (B)) créé des espaces importants qui sont inesthétiques. (B) Vue occlusale (dessus). (C) Après les corrections orthodontiques, les espaces ont été fermés de façon symétrique et une fonction optimale est rétablie.


Références :

1- Edwards JG. The diastema, the frenum, the frenectomy: a clinical study. Am J Orthod. 1977 May;71(5):489-508

2- Baker , Chris. Frenectomy: Why, When & How? Winter 2008 Journal of the American Orthodontic Society

3- Hogan M, Westcott C and Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. Journal of Paediatric and Child Health 2005 ; 41(5-6) : 246 -250.
4-  Messner AH et al. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 126(1) : 36 -9.
5 – Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Can Fam Physician 2007 ; 53 (6) : 1027-33.

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➡ Dernière mise-à-jour : 2017-02-12 à 11:45:30 © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved

Publié le : Oct 2, 2010 @ 00:11

 

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