Canines incluses et ectopiques

Pourquoi une section uniquement sur les canines incluses? Parce que les canines ont une importance particulière dans la bouche et elles sont souvent, très souvent affectées par des problèmes d’éruption particuliers. Parce qu’il est difficile de prévoir leur comportement; elles sont souvent comme une « boîte à surprise »; on ne sait jamais ce qui va en sortir quand et comment! Voici quelques faits concernant les canines : Fonction : Les canines ont un rôle fonctionnel particulier; elles guident la mandibule pendant ses mouvements, ce qui protège les autres dents en les empêchant d’être en contact entre elles. Si elles ne sont pas bien placées dans les arcades dentaires, d’autres dents devront jouer le rôle des canines et ceci peut causer des problèmes à moyen ou long terme (usure, problèmes aux articulations des mâchoires, etc.). La canine est une des dents les plus solides en bouche, pouvant supporter des forces importantes. Sa racine est une des plus longues parmi toutes les dents, incluant les molaires.

OCCLUSION NORMALE : en fonction, seulement les canines se touchent lorsque la mandibule se déplace (A et C) vers la droite et (B et D) vers la gauche. Aucune autre dent, à l’avant ou à l’arrière, ne doit se toucher idéalement pendant les mouvements de côté. (C et D = vue de face).

• Esthétique : Les canines ont un rôle esthétique important. Elles sont dans le « coin » de la bouche et ont une forme particulière qui assure la transition entre les dents antérieures et postérieures. Elles ne sont ni minces comme les incisives ni larges et carrées comme les prémolaires et molaires.

• Éruption : Les canines sont les dernières dents antérieures à faire leur apparition en bouche (surtout celles du haut). Elles doivent donc « s’accommoder » de l’espace restant dans l’arcade dentaire, ce qui est souvent insuffisant pour leur donner une position normale. La canine permanente est beaucoup plus large que la dent temporaire qu’elle remplace, ce qui nécessite de l’espace supplémentaire.

• Inclusion et éruption ectopique :
  • À cause de leur grosseur, développement plus lent, séquence d’éruption, chemin d’éruption plus long à parcourir et l’espace disponible souvent insuffisant, les canines doivent tenter de se « faufiler » entre les autres dents déjà sorties pour arriver à destination dans l’arcade dentaire.
  • On peut espérer que les canines qui percent puissent déplacer les autres dents pour se créer un chemin et atteindre leur but, mais cela ne se produira pas. Les dents déjà sorties sont bien installées et ne se déplaceront pas significativement pour accueillir les canines.
  • Ces dernières doivent dont modifier leur parcours d’éruption et se diriger vers l’extérieur (côté de la joue) ou à l’intérieur vers le palais (éruption ectopique).
  • Parfois, elles peuvent simplement rester emprisonnées dans l’os de la mâchoire. On dit alors qu’elles sont « incluses« .

Toutes les dents sont importantes et ont un rôle spécifique à jouer dans la dentition (occlusion), l’esthétique et la fonction mais les canines ont une importance fonctionnelle comme aucune autre dent et, dans la mesure du possible, nous tentons de tout faire pour garder ces dents et les rendre fonctionnelles.

Canines incluses supérieures : quelques faits

• Après les troisièmes molaires (dents de sagesse), les canines supérieures sont les dents qui sont le plus fréquemment incluses. Elles affectent 1 à 2% de la population.

• Elles sont plus souvent incluses que celles du bas et les inclusions palatines (du côté du palais) sont plus fréquentes (85%) que celles du côté externe (15%).

• La plupart des canines incluses n’affectent qu’un seul côté de la bouche, mais dans 10% des cas, les 2 côtés seront affectés.

• Lorsqu’une canine est incluse, il y a de fortes chances que d’autres anomalies dentaires soient aussi présentes en bouche.

• L’incidence des canines incluses au palais est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

• Il y a une tendance familiale à avoir des canines incluses (hérédité).

Conséquences possibles d’une canine incluse

• Esthétique : Si une canine ne sort pas, il y aura soit une dent temporaire plus petite (qui peut tomber un jour) ou un espace important.

• Fonction : En l’absence de canines bien placées dans l’arcade, la fonction sera affectée et peut causer de l’usure prématurée des autres dents.

• Pathologies : Toute dent incluse peut développer des pathologies ou lésions pouvant causer du dommage aux structures avoisinantes (kystes, tumeurs, usure, résorption des racines des dents adjacentes, déplacement des dents, etc.).

Les apparences sont parfois trompeuses

• Dans l’exemple suivant, un jeune homme de 27 ans présente une occlusion qui est relativement acceptable au point de vue esthétique. Un léger espace est présent entre les incisives centrales supérieures et les lignes médianes sont déviées. Par contre, les canines temporaires supérieures sont toujours en place (* jaunes et bleus) et commencent à être assez usées.

• Des radiographies révèlent des canines permanentes sévèrement incluses (* rouges) et un début d’usure ou de résorption de plusieurs dents près des canines (flèches bleues).

• Une telle condition ne s’est pas développée en quelques mois et était détectable plus de 15 ans auparavant à l’aide de radiographies. La présence de canines temporaires qui persistent en bouche après l’éruption des toutes les autres dents permanentes devrait être  un signe et une alerte que l’éruption des canines permanentes est anormale et devrait être évaluée immédiatement.

(A, B et E) Radiographies montrant les canines supérieures permanentes sévèrement incluses (* rouges) et l’usure des racines de plusieurs dents (flèches). Les canines temporaires sont toujours en bouche à 27 ans, ce qui est anormal. (Homme – 27 ans)

Sévère résorption radiculaire de l’incisive latérale supérieure droite (* orange)  causée par la position ectopique de la canine incluse (*bleu) chez une jeune fille de 11.9 ans. (A) La radiographie panoramique montre une superposition de la couronne de la canine sur la racine de la latérale qui ne semble pas d’une longueur normale. (B) Apparence clinique ressemblant à une situation commune chez les adolescents avant l’éruption des canines. (C) Une radiographie 3D (TVFC) confirme la résorption sévère (usure) de la racine de la latérale  au point que cette dent est irrécupérable et devra être extraite. (D) Vue de l’arcade supérieure indiquant la position de la latérale et la canine. On remarque que du côté opposé la canine est sortie normalement.  (E) La latérale extraite montre l’étendue et la sévérité de la résorption causée par la canine incluse. (Fille 11.9 ans)   ➡ Pour en savoir plus sur ce cas. (Fille – 11 ans)

Prévention et interception

• Lorsqu’une canine incluse se dirige inclinée vers l’avant et que la canine primaire est toujours en bouche,
  • l’extraction de la canine primaire normalisera la direction d’éruption après 6 à 12 mois dans 3 cas sur 4 (78%);
  • les chances de succès d’une intervention diminuent plus la canine est mal positionnée (inclinée vers l’avant);
  • s’il n’y a pas d’amélioration après un an, les chances d’auto-correction sont minces. (Ericson et Al, 1988);
  • si la canine ne sort pas, une intervention chirurgicale sera nécessaire pour la dégager.

Canines supérieures incluses au palais (indiquées par les flèches). Les canines temporaires sont toujours en bouche.

Radiographie et photo montrant la position des canines au palais (indiquées par les flèches).

Patiente de 21 ans avec 2 canines supérieures sévèrement incluses (* rouges). Les canines temporaires (* bleus) sont toujours en place près de 10 ans après le moment où elles auraient dû tomber par elles-mêmes ou être extraites. Une meilleure gestion et suivi d’éruption pendant le développement dentaire aurait pu minimiser ce problème d’inclusion dentaire ou peut-être même l’éviter. (Femme – 21 ans)

Résorption complète des racines des incisives latérales par des canines incluses à l’âge de 12 ans

(A) Cette malocclusion, en apparence anodine et ressemblant à tant d’autres, cache cependant un problème sérieux chez une jeune fille de 12 ans; les canines incluses supérieures ont complètement usé les racines des incisives latérales permanentes de sorte que ces dents sont irrécupérables et devront être extraites. (B) Les radiographies montrent l’étendue de la résorption des racines des incisives latérales (flèches rouges). Les couronnes des incisives latérales sont indiquées par des astérisques bleus (*) tandis que les canines permanentes, ayant causé la résorption, sont indiquées par un astérisque rouge. À 12 ans, cela fait à peine 4 ans que les incisives latérales sont sorties et elles sont déjà condamnées à l’extraction. (Fille – 12 ans)

Étiologie (causes) Les canines supérieures font normalement éruption vers l’âge dentaire de 11 ans, mais il est indiqué d’investiguer radiologiquement leur position et leur parcours d’éruption une à deux années plus tôt. Incidence : tendance familiale marquée (hérédité); si un membre d’une famille a une canine incluse, 40 % des membres de sa famille en avaient aussi (Todd, 2008). La canine supérieure a besoin de l’incisive latérale dans son processus d’éruption normal. Elle se sert de la racine de cette dent comme « guide » pour se diriger vers sa destination finale dans l’arcade. Si l’incisive latérale est absente, difforme, mal placée, ou se résorbe anormalement (racine), elle peut affecter l’éruption des canines et causer une éruption ectopique. Si la canine primaire ne se résorbe pas normalement, elle causera une obstruction mécanique qui peut affecter ou empêcher l’éruption de la canine permanente. Lors de l’éruption normale, les canines descendent le long des racines des incisives latérales et rapprocheront les incisives en les déplaçant vers le centre. Elles peuvent ainsi fermer un diastème (espace) présent entre les incisives centrales (voir illustration ci-contre). La plupart du temps, une canine ectopique (ceci s’applique aux autres dents également) est un signe de manque d’espace important dans l’arcade affectée.

La résorption des racines temporaires; un phénomène normal Pendant le processus d’éruption, les canines permanentes doivent résorber (user) les racines de leurs prédécesseurs temporaires. Les canines incluses au palais ne résorbent pas les racines des canines temporaires, alors ces dernières peuvent demeurer en place et être « solides » très longtemps, jusqu’à l’âge adulte. Lorsque la patiente décrite ci-haut (jeune femme de 21 ans) a commencé son traitement d’orthodontie, les canines temporaires ont été extraites. Leur racine ne démontrait que très peu de résorption (indiquée par les flèches sur la photo). Lorsqu’une canine se développe avec une malposition importante, elle peut causer le même genre de dommage aux incisives latérales permanentes, ce qui, contrairement aux canines temporaires, n’est pas désirable et peut compromettre la survie des dents affectées.

Le « syndrome de l’iceberg » ! Nous utilisons cette expression pour décrire le phénomène où les gens ne voient qu’un aspect (esthétique) du problème, soit une seule dent (canine) mal alignée qu’ils trouvent inesthétique. En réalité, la cause (invisible) est beaucoup plus importante, tout comme pour l’iceberg qui ne laisse paraître qu’une pointe à la surface de l’eau, mais qui cache une masse énorme sous la surface. Les gens aimeraient bien ne faire aligner qu’« une seule dent croche », mais très souvent cela est impossible, car il faut considérer le problème dans son ensemble. Une canine ectopique indique souvent un problème d’espace sous-jacent beaucoup plus important qu’il ne paraît à première vue.

La radiographie panoramique permet d’évaluer ce qui n’est pas toujours visible en bouche. Les canines supérieures sont très inclinées vers l’avant et manquent d’espace.

Perte d’espace et problèmes d’éruption chez un garçon de 11 ans. Les canines supérieures et inférieures sont déjà complètement bloquées par les prémolaires qui tentent de percer.

Exemples de canines ectopiques. Une ou plusieurs canines peuvent être affectées. Elles peuvent sortir à l’extérieur ou du côté du palais.

➡ Pour voir d’autres exemples de canines ectopiques.

Traitement des canines incluses

Créer l’espace nécessaire – Quand?

Le traitement des canines incluses nécessite de créer de l’espace dans l’arcade dentaire (extraction, déplacement orthodontique des autres dents), de faire dégager la dent incluse pour y poser une attache de traction orthodontique et y exercer une traction à l’aide d’une force légère afin de « descendre » la dent en place pour la loger dans l’arcade dentaire. Les diagrammes suivants illustrent ces différentes étapes.

• Plus la position d’une canine incluse est horizontale haute et derrière l’incisive latérale, plus elle sera difficile à corriger.
• Le taux de succès diminue avec l’âge du patient, d’où l’importance d’une intervention précoce.

Il y a différentes philosophies en orthodontie sur le moment idéal pour créer l’espace pour l’exposition et la traction d’une canine incluse palatine.

• L’approche « classique » ou traditionnelle est de tout d’abord créer l’espace nécessaire pour loger la canine dans l’arcade dentaire et ensuite diriger le patient vers un praticien qui dégagera la dent et y posera une attache de traction orthodontique. Le désavantage principal de cette technique est que le traitement peut être plus long.
• Une approche plus récente, supportée par Kokich¹ et d’autres consiste à faire dégager la canine incluse le plus tôt possible, au début du traitement et parfois avant même la pose des appareil multi-bagues fixes (« broches »), particulièrement chez les patients adolescents où le traitement de canines incluses est beaucoup plus prévisible et a un excellent taux de succès. L’idée derrière cette approche est que cela donne plus de temps à la dent incluse de sortir ou faire éruption partiellement par elle-même sans avoir besoin de traction verticale. Elle doit tout de même être placée dans l’arcade par la suite.
• Chaque méthode a ses avantages et désavantages et peut être efficace si elle est bien planifiée et exécutée.

Combien de temps dure la traction d’une canine incluse?

• La traction d’une canine incluse peut être très, très variable et nécessiter quelques mois seulement pour les cas les plus simples à plus d’une année pour les cas plus complexes.

• Quelques facteurs pouvant influencer la durée de la traction sont la position de la canine (plus elle est haute et horizontale, plus longue et complexe sera la traction), la malocclusion (il est rare qu’une canine soit le seul problème à corriger), la mécanique utilisée, la technique utilisée pour la faire dégager,  l’âge du patient et… sa coopération.

Traction orthodontique d’une canine incluse. (A) La canine temporaire toujours présente doit être extraite (*). (B) La canine incluse du côté du palais (en rouge) doit être dégagée et une attache de traction est collée sur la dent. Une chaînette ou ligature relie l’attache au fil orthodontique. (C) Un élastique tire la chaînette pour diriger la canine vers l’arcade dentaire. (D) Lorsque la canine est assez descendue, la chaînette et l’attache peuvent être enlevées. (E) Un boîtier régulier peut maintenant être placé sur la dent pour terminer la correction. (F) Résultat final avec la canine en position normale dans l’arcade dentaire. (ill. : AAO 1993)

• Qui fait l’intervention?  La plupart des  orthodontistes ne font pas l’intervention pour dégager une canine sévèrement incluse. Ils  auront plutôt recours à un spécialiste plus familier avec cette procédure comme un parodontiste. Certains dentistes généralistes peuvent faire la procédure parodontale pour dégager une canine si elle n’est pas trop complexe mais c’est au praticien de décider si cela est au-delà de ses capacités ou pas.

• Cette procédure chirurgicale est faite sous anesthésie locale; la gencive recouvrant une partie de la couronne de la canine est excisée à l’aide d’un bistouri (parfois un peu d’os alvéolaire doit aussi être retiré pour avoir accès à la canine) et une attache orthodontique avec chaînette est collée sur la dent. Des points de suture sont placés et, après quelques jours de guérison, une légère traction orthodontique peut déjà être appliquée. Dans certains cas, la traction peut n’être débutée que beaucoup plus tard.

• Lorsque la canine incluse n’est pas très loin dans l’os et n’est  que sous la gencive, Le dégagement de la canine peut être fait à l’aide à l’aide d’un laser à tissus mous en quelques minutes à peine sous anesthésie locale appliquée avec un gel topique (aucune piqûre). Plusieurs orthodontistes font cette procédure eux-même. ➡ Pour en savoir plus sur le laser à tissus mous et voir des exemples de dégagement de canines légèrement incluses.

Canines supérieures incluses au palais chez une fille de 13 ans. Extraction des canines temporaires et traction orthodontique. Voir légende ci-dessous pour les détails. (Fille – 13 ans)

LÉGENDE

• (A) Une radiographie du palais montre la position anormale des canines (* bleu). Les canines temporaires sont toujours en place (* rouge) et ont probablement contribué à l’inclusion des canines pendant leur développement.
• (B) La muqueuse du palais présente de légères bosses qui laissent deviner la présence des canines du côté du palais. Ceci est une bonne indication de la position des canines avant même de prendre des radiographies.
• (C) La radiographie panoramique montre à quel point les 2 canines sont aussi inclinées vers le centre et sont derrières les racines des incisives latérales.
• (D) Les canines temporaires ont été extraites. Les boîtiers ont été posés pour aligner les dents et ouvrir l’espace nécessaire pour loger les canines. Des attaches de traction et chaînettes ont été collées sur les canines incluses. La traction est débutée et les canines commencent à se redresser à mesure qu’elles se dirigent vers l’arcade dentaire.
• (E) En bouche, tout ce qui est visible est le bout des chaînettes (flèches) dans lesquelles passe un fil flexible qui exerce une légère force de traction. À mesure que la canine descend, la chaînette sort de la gencive et sera progressivement coupée jusqu’à ce que la canine perce. À ce moment, une attache régulière (boîtier) sera collée pour compléter le déplacement des canines. Cela peut prendre de quelques mois à plus d’une année pour descendre des canines incluses jusqu’à leur position finale.

L’esthétique antérieure pendant la traction d’une canine incluse

Une question fréquente concerne la visibilité des attaches et chaînettes de traction pendant le traitement. Elles ne sont que très peu visibles.

• La majeure partie de la chaînette est enfouie dans les tissus mous du palais pour s’attacher à une plaquette collée sur la dent qui n’est pas visible.
• À mesure que la canine descend, la chaînette s’allonge hors de la gencive et elle est progressivement coupée jusqu’à ce que la dent apparaisse. À ce moment, une attache régulière (bracket ou boîtier) est placée sur la dent.
• Ces exemples montrent que le processus de traction ne présente que peu d’éléments des appareils qui soient visibles.
• Dans certains cas, il est même possible de camoufler la chaînette de traction et l’espace à l’aide d’une dent prothétique fixée aux appareils orthodontiques.

(A) La radiographie permet d’apprécier la longueur de la chaînette de traction enfouie dans la muqueuse du palais. (B) Une petite partie de la chaînette sort de la gencive pour s’attacher au fil de l’arcade. (C et D) Des dents artificielles fixées sur des brackets attachés au fil camouflent l’espace où seront les canines ainsi que la chaînette.

(A) Au début de la traction, les anneaux de la chaînette sont visibles hors de la gencive. (B et C) Une fois la canine rendue près de la surface, la chaînette est coupée et un fil ou autre mode de traction peut être engagé directement dans l’attache collée sur la surface de la canine. (D et E) Malgré une chaînette assez longue (visible sur une radiographie), ce qui paraît en bouche est très minime et pratiquement invisible.

La traction d’une canine incluse est-elle « garantie »? NON. Comme pour toute procédure dentaire ou orthodontique, l’orthodontiste ne peut promettre ou « garantir » un résultat quelconque lors de la traction d’une canine incluse ou ectopique. Il ne peut que s’assurer qu’il prend les moyens et utilise les techniques éprouvées et reconnues pour atteindre les objectifs de traitement qu’il s’est fixés avec le patient et/ou ses parents. Une canine incluse est un défi particulier en orthodontie et plusieurs facteurs influenceront le succès du traitement, comme la gravité de l’inclusion, l’âge du patient, sa coopération pendant le traitement, etc.

L’importance d’une supervision adéquate pendant l’éruption des dents

Les exemples suivants (cas 1 à 3) montrent des conditions similaires et les conséquences possibles d’une canine incluse à long terme.

Cas 1 : Cette jeune fille de 15 ans aurait une occlusion très acceptable si ce n’était de la présence d’une canine supérieure droite qui est incluse au palais.

(A) L’occlusion générale est excellente, mais on remarque la présence d’une canine temporaire supérieure droite (*). (B) La radiographie révèle la présence de la canine incluse qui est en fort mauvaise position (flèche rouge). Ce problème aurait pu être évité ou minimisé. La flèche bleue indique la canine du côté opposé qui est sortie normalement. (Fille – 15 ans)

• Ce problème était certainement visible sur une radiographie panoramique dès l’âge de 8-9 ans et aurait pu être évité ou du moins minimisé avec une supervision adéquate pendant l’éruption des dents et le développement dentaire.

• La canine temporaire aurait dû être extraite il y a plusieurs années pour créer de l’espace et guider la canine permanente vers l’arcade dentaire. Le fait d’avoir gardé la dent temporaire aussi longtemps a contribué à diriger la canine permanente vers le palais.

• À noter que la canine temporaire a déjà été problématique puisqu’un traitement de canal a été effectué sur cette dent (zone blanche visible dans la racine de la dent sur la radiographie). Le dentiste a fait cette procédure pour préserver la dent temporaire quand il aurait été préférable de simplement l’extraire et ainsi tenter d’influencer la direction de la canine permanente. En comparaison, la canine du côté opposé (flèche bleue) est sortie normalement.

• Bien qu’une seule dent soit principalement affectée, l’intervention pour dégager et loger la canine incluse dans l’arcade dentaire est complexe, longue et coûteuse pour cette patiente. Une bonne supervision aurait été plus simple et aurait probablement diminué la nécessité d’avoir recours à des corrections orthodontiques pendant l’adolescence.

Cette situation et les suivantes auraient-elles pu être évitées? Pour en savoir plus sur la prédiction et l’interception des canines incluses.

Cas 2 : Cet autre exemple pourrait démontrer ce qui peut arriver au cas précédent s’il était laissé sans supervision pendant plusieurs années.

Femme de 26 ans avec une bonne occlusion, sauf pour une canine incluse qui a causé des dommages à l’os et à une dent adjacente. Voir les explications ci-dessous. (Femme – 26 ans)

• (A) Une femme de 26 ans a une condition similaire au cas 1 ci-haut; elle présente une canine supérieure droite complètement formée, mais sévèrement incluse du côté du palais (B-3).

• Cette condition, qui est en progression depuis au moins 15 ans, aurait possiblement pu être évitée avec une supervision adéquate pendant l’éruption des dents (prise de radiographies et extractions sélectives).

• Le fait d’avoir gardé la canine incluse pendant toutes ces années a eu plusieurs conséquences dommageables pour l’environnement de cette dent :
  • Avec les années, la canine temporaire est tombée lorsque la canine permanente incluse a progressivement usé sa racine. Il en résulte un espace important et inesthétique où était la canine temporaire (* jaune).
  • (B) La canine incluse a résorbé (usé) plus de 40% de la racine de l’incisive permanente latérale supérieure droite. La flèche et la ligne rouges indiquent le bout de la racine usée. La santé et survie de cette incisive latérale sont maintenant incertaines à long terme.
  • Un défaut osseux très important (perte d’os visible en foncé sur la radiographie) s’est développé dans la région de la canine droite (* rouge) de sorte qu’une tentative de loger la canine dans l’arcade peut nécessiter une chirurgie pour ajouter de l’os ou être vouée à l’échec.
  • En comparaison, la canine gauche est descendue normalement par elle-même (flèche bleue).

• Pour en savoir plus sur la prédiction et l’interception des canines incluses.
  

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Cas 3 : Plus la situation perdure, plus il y a des chances d’avoir de l’usure!

(A) Canine supérieure droite incluse au palais. (B) Radiographie montrant la canine incluse. (C) Fonction de la mâchoire du côté droit; usure des incisives latérales. (D) Surplomb vertical excessif. (Femme – 34 ans)

• (A et B) Comme les cas précédents, cette femme de 34 ans a une canine incluse du côté du palais. Malgré un espace important, ce n’est pas suffisant pour permettre à la canine de se loger dans l’arcade dentaire par elle-même.
• En fonction, lorsque la mandibule se déplace vers la droite, ce sont les incisives latérales qui se touchent au lieu des canines. Ceci cause de l’usure prématurée des incisives latérales (le degré peut varier d’une personne à l’autre selon la force utilisée pendant la fonction).
• Pour en savoir plus sur la prédiction et l’interception des canines incluses et sur l’usure dentaire.

Cas 4 : Détection et intervention précoces Un dentiste perspicace voulait vérifier, à l’aide d’une radiographie, pourquoi les incisives latérales supérieures étaient inclinées. On y découvre la présence d’une pathologie (kyste) autour des couronnes des canines incluses (flèches). Ces kystes causent une destruction osseuse (zone foncée) qui peut affecter les incisives latérales. Il est indiqué d’extraire des dents temporaires (extractions sélectives) pour tenter de rediriger les canines et éliminer la pathologie. Une telle intervention minimise les chances que les canines deviennent incluses au palais.

Kyste et destruction osseuse autour des couronnes des canines supérieures incluses.

Cas 5 : Extractions sélectives et guidance d’éruption Une des meilleures façons d’influencer l’éruption des canines permanentes qui ne se dirigent pas normalement est d’avoir recours à des extractions sélectives. Ceci consiste à extraire des dents temporaires pour donner de l’espace aux dents qui tentent de sortir. L’exemple ci-contre montre comment l’extraction de deux dents temporaires (*) a permis à une canine (ligne pointillée rouge) de se redresser et de se diriger vers l’endroit où elle doit sortir dans l’arcade. Bien que cette intervention améliore l’éruption de la canine, il manque toujours beaucoup d’espace pour permettre une sortie normale de cette dent et des corrections orthodontiques seront quand même nécessaires plus tard afin de régulariser la situation et obtenir une occlusion normale.Pour en savoir plus sur les extractions sélectives.

(A) Canine inclinée vers la latérale (pointillé). Les temporaires (*) seront extraites. (B) Un peu plus d’un an après les extractions, la canine permanente montre une amélioration significative dans sa direction d’éruption.

Des canines fonctionnelles minimisent l’usure dentaire

• Lorsque les canines ne sont pas en bonne position, elles ne peuvent jouer leur rôle de « guide naturel » pendant la fonction et les déplacements de la mandibule.

• Ce sont alors d’autres dents, le plus souvent des antérieures, qui prennent la relève et ceci peut mener à l’usure excessive et prématurée des dents.

• Le cas ci-dessous est un exemple « typique » de ce phénomène; une jeune fille de 14 ans qui démontre déjà de l’usure des incisives latérales.

Exemple d’usure « fonctionnelle » chez une fille de 14 ans; (A) Les canines supérieures sont hautes et ne peuvent jouer leur rôle de protecteur pendant les mouvements de la mâchoire. (B) Lorsque la mandibule se déplace vers la droite (photos du haut) ou vers la gauche, les dents latérales entrent en contact et commencent à s’user. (C) En fin de mouvement, l’usure est visible sur le bout des incisives latérales qui sont déjà raccourcies. (Fille – 14 ans)

Ce jeune homme de 24 ans présente une situation où l’on peut comparer le rôle fonctionnel de la canine des deux côtés opposés. (A) La canine supérieure droite (flèche bleue) touche à la canine opposée et est fonctionnelle pendant les mouvements mandibulaires vers la droite. Elle commence déjà à montrer des signes d’usure; la pointe est rendue droite. Du côté opposé, la canine qui manque d’espace est hors de l’arcade (flèche jaune) et, par conséquent, elle n’est pas fonctionnelle, n’a aucun signe d’usure et le bout est encore très pointu tout comme au moment où cette dent est sortie. (B) Lorsque la bouche est ouverte, on peut mieux apprécier la différence entre la pointe des deux canines et constater que les canines de droite présentent déjà une usure significative pour un jeune adulte (cercle). Les canines de gauche étant moins fonctionnelles, ce sont les incisives qui doivent donc guider la mâchoire pour certains mouvements et ceci contribue à l’usure de leurs bords incisifs. (Homme – 24 ans)

Jusqu’à quel âge peut-on traiter une canine incluse?

• En théorie, il n’y a pas d’âge limite pour tenter de dégager et descendre une canine, mais en pratique, plus une canine demeure incluse longtemps, moins bon sera le pronostic pour réussir à la déplacer par traction.

• Avec les années, il y a plus de chances qu’une canine incluse soit ankylosée (soudée à l’os) et ne bouge pas, qu’elle affecte les racines des dents adjacents (usure, résorption) et présente d’autres problèmes. L’utilisation des nouvelles techniques d’imagerie tri-dimensionnelle facilite grandement la localisation des dents incluses et la détection des dommages qu’elles peuvent causer aux structures environnantes.

• Malgré les risques accrus de complications associés au traitement des canines incluses chez les adultes, il vaut souvent la peine et l’effort de tenter de loger ces dents dans l’arcade dentaire.

• Les exemples suivants montrent des cas d’adultes chez qui nous avons traité des canines incluses.

(A, C, D) La canine supérieure gauche de cet homme de 46 ans est incluse au palais. La canine temporaire est toujours en place (flèche et * bleu). (B, E, F) Le traitement d’orthodontie a permis de loger la canine permanente (flèche et * rouge). Elle présente une couleur plus foncée, car elle n’a jamais eu de traitement de blanchiment ou autre traitement de surface comme les autres dents qui sont en bouche depuis plus de 30 ans. (Homme – 46 ans)

Les extractions ne corrigent rien!

• Souvent, les patients ou leurs parents demandent au dentiste ou à l’orthodontiste s’il est possible de faire une extraction pour « faire de la place aux autres dents ». Ceci est particulièrement commun dans le cas de canines qui percent hors de l’arcade car, tel que décrit précédemment, ces dents sont les dernières à sortir et sont souvent dans une position inesthétique

• Chose certaine, on préfère éviter d’extraire une canine… presque à tout prix, même s’il y a de rares exceptions!

• L’alternative serait peut-être l’extraction d’une des prémolaires qui est juste derrière la canine, mais cela règle rarement seule le problème, comme le démontre le cas suivant :

(A et B) Cette jeune femme de 19 ans s’est fait extraire une prémolaire inférieure gauche (à l’endroit indiqué par les flèches bleues) dans le but d’aider la canine à sortir. Bien que ceci ait facilité l’éruption de la canine, l’effet fut désastreux sur l’alignement des dents qui ont dévié vers la gauche (flèches rouges), causant une importante asymétrie des lignes médianes (lignes bleues = milieu de chaque arcade dentaire). (C) Une ligne passant par les 2 canines inférieures montre l’importante asymétrie qui s’est développée à la suite de la migration des dents dans l’espace créé par l’extraction de la prémolaire. (Femme – 19 ans)

Lorsqu’une telle extraction est envisagée, il est quand même indiqué de préserver l’espace à l’aide d’appareils orthodontiques pour guider l’éruption des dents et prévenir des mouvements dentaires indésirables qui occasionneront d’autres problèmes.

Autres exemples où une malocclusion persiste et s’est même aggravée à la suite des extractions qui avaient été faites supposément pour « aider » ou améliorer ces malocclusions.

Extraction de 3 prémolaires (indiquées par les flèches), déviation des lignes médianes et migration incontrôlée des dents. Il y a autant de chevauchement dentaire et de problèmes d’occlusion malgré l’extraction de 3 dents qui « devaient régler le problème ». La canine supérieure gauche (*) est toujours aussi croche et manque d’espace malgré ces extractions!

• Les flèches bleues indiquent les endroits où les 3 prémolaires ont été extraites.
• Les lignes bleues indiquent les lignes médianes (milieu des arcades).
• Les flèches rouges indiquent la direction de migration des lignes médianes et de la canine supérieure gauche (*) qui a avancé par-dessus l’incisive latérale.
• La ligne rouge (D) indique l’asymétrie résultante à l’arcade inférieure; il y a 2 prémolaires à gauche et une seule à droite.

Malocclusion sévère (béance antérieure et postérieure, constriction maxillaire, chevauchement dentaire, asymétrie). Une prémolaire supérieure gauche fut extraite en bas âge (flèches bleues), les dents supérieures ont dévié de ce côté, exacerbant l’asymétrie de la ligne médiane (A et B – flèches jaunes et ligne rouge), n’améliorant aucunement la sévérité de la malocclusion, l’esthétique ou la fonction. Ce cas requiert toujours une intervention orthodontique majeure, mais l’orthodontiste doit en plus composer avec une asymétrie plus importante.

Extraction d’une prémolaire supérieure droite (flèche) ayant créé une asymétrie importante à l’arcade supérieure.

Asymétrie importante causée par l’extraction de prémolaires sans supervision subséquente. (A et B) L’extraction d’une prémolaire supérieure et inférieure du côté droit (flèche) a causé le déplacement des dents antérieures vers la droite. La ligne pointillée montre l’importance de la déviation. (C) La mandibule et le menton sont aussi déviés vers la droite. La ligne jaune est alignée avec les incisives centrales supérieures décalées vers la droite. (D) La déviation des dents affecte l’esthétique du sourire. (E) Les flèches indiquent les endroits où les dents ont été extraites.

➡ Pour voir la migration des dents suite à l’extraction d’une molaire.

➡ Pour en savoir plus sur les lignes médianes et asymétries des arcades dentaires.

Le rôle protecteur des canines

Pas de canines = pas de guide = usure dentaire

• Ce cas illustre bien le rôle crucial des canines qui doivent guider la mâchoire et protéger les dents pendant la fonction.

• Les deux canines supérieures permanentes de ce jeune homme de 21 ans sont incluses dans le palais. Les canines temporaires (flèches) sont complètement usées et ne peuvent guider la mandibule adéquatement pendant la fonction. Ce rôle revient donc aux incisives qui commencent aussi à s’user (cercle). Il fonctionne ainsi depuis à peine 10 ans. Qu’arrivera-t-il dans 20, 30 ou 50 ans s’il reste ainsi?

• Pour en savoir plus sur l’usure dentaire.

Usure dentaire sur des incisives causée par une absence des canines pour guider la mandibule pendant la fonction.

L’importance des canines dans la fermeture normale d’un diastème

• Il est normal qu’un diastème ou espace inter-dentaire soit présent entre une ou plusieurs dents antérieures supérieures pendant un certain stade du développement dentaire et de l’éruption des dents.

• Si les canines supérieures sont bien placées et ont assez d’espace, leur direction d’éruption permettra de longer les racines des incisives latérales et de déplacer les incisives vers le centre de l’arcade dentaire, permettant ainsi une fermeture du diastème (voir l’exemple ci-dessous).

• Cependant, dans la dentition « moderne », il est fréquent de voir des problèmes d’éruption et manques d’espace importants ne permettant pas que cette situation « idéale » se produise naturellement.

• On blâme souvent la présence d’une attache musculaire appelé « frein labial » entre les incisives comme étant responsable de l’espace entre les dents et plusieurs recommandent de couper ou d’exciser ce frein (frénectomie) en bas âge dans l’espoir que le diastème se referme par lui-même. Ceci est contre-indiqué tant que les canines ne sont pas sorties.

• Pour en savoir plus sur « la controverse » concernant les frénectomies labiales.

Les canines suivent les racines des incisives latérales dans leur parcours d’éruption et peuvent fermer l’espace entre les incisives centrales. Il est préférable d’attendre la sortie des canines avant d’envisager une frénectomie labiale en présence d’un diastème. (Broadbent 1937)

Exemple de la fermeture d’un diastème entre des incisives centrales supérieures à la suite de l’éruption des canines permanentes. (A) À l’âge de 8.9 ans, ce garçon présente un diastème important et un frein labial qui s’attache entre les incisives centrales. (B) Près de 5 ans plus tard (13.5 ans), les canines permanentes sont sorties et ont contribué à fermer le diastème en déplaçant les incisives vers le centre. Aucune frénectomie n’a été faite.

Extractions sélectives ayant permis d’améliorer la direction d’éruption des canines (*bleu) et premières prémolaires (*rose pâle) en 14 mois. Ces dents se sont redressées et on diminué les espaces entre les incisives (flèche jaunes) en faisant éruption. L’étape suivante à 11.5 ans serait d’extraire les secondes molaires temporaires (rouge) et de poser un mainteneur d’espace pour éviter la migration vers l’avant des premières molaires permanentes (*rouge).

Les dents incluses; un défi particulier

À cause de la possibilité de dommage aux dents adjacentes, les dents incluses et particulièrement les canines, présentent un défi particulier pour lequel l’imagerie 3D facilite beaucoup la détection des problèmes potentiels et la planification des traitements. Avant l’ère des scans 3D (tomodensitométrie volumique à faisceau conique (TVFC)), il fallait prendre plusieurs clichés radiographiques pour mieux visualiser la dent incluse et son environnement et même cela ne permettait pas d’obtenir autant d’information qu’avec une radiographie volumique.

Exemple de clichés obtenus à l’aide d’une tomodensitométrie volumique tri-dimensionnelle pour localiser une canine incluse palatine (indiquée par les flèches). Ceci permet de s’assurer que la racine de la latérale n’est pas affectée par la dent incluse.

Détection de dommage aux structures avoisinantes

(A, B, C) Différentes images générées à partir d’un scan 3D montrent le dommage que cause une canine incluse sur la racine de la latérale adjacente. (D) Une vue en coupe des racines montre l’étendue de la résorption dans la racine de la latérale (cercle jaune) et une zone concave dans la racine de la prémolaire (flèche). (E, F) Endroit où se situe la canine incluse. (G) L’usure sur la racine de latérale est visible de cet angle mais pas sur la racine de la prémolaire. (H) Une superposition de la photo et de la radiographie permet d’apprécier ce qui se passe sous la gencive.

Images extraites d’une tomodensitométrie volumique à faisceau conique chez un jeune adolescent de 17 ans ayant ses 4 canines incluses. (A) Côté droit, (B) centre, (C) côté gauche. La vidéo ci-contre permet d’apprécier la complexité des malpositions de ces dents incluses. On peut voir que la canine supérieure droite cause une légère résorption de la racine de la latérale (voir flèche en mouvement). (Garçon – 17 ans)

➡ Pour voir d’autres exemples de radiographies 3D

Peut-on corriger seulement une canine incluse?

• La présence d’un canine incluse ou ectopique indique habituellement qu’il y a un manque d’espace important dans l’arcade dentaire.
• Pour loger une canine incluse, il faut premièrement trouver l’espace et ceci implique devoir déplacer plusieurs autres dents de l’arcade pour ensuite tracter la dent incluse.
• Le fait de déplacer des dents à l’arcade où se trouve une canine incluse (plus commun à l’arcade du haut mais aussi possible à l’arcade inférieure) changera la relation des dents avec l’arcade opposée. C’est pourquoi, non seulement il n’est pas possible de traiter convenablement une canine incluse en traitant seulement cette dent mais il faut aussi,  la plupart du temps, envisager des corrections plus globales qui nécessiteront aussi des corrections à l’arcade opposée afin de garder une relation harmonieuse et fonctionnelle dans l’ensemble de la dentition.

Le traitement d’une canine incluse n’est jamais un traitement d’orthodontie très simple!

➡ Dernière mise-à-jour : 2017-05-04 @ 12:02:19     © Jules E. Lemay, www.ortholemay.com – Tous droits réservés / All rights reserved Publié le : Jul 28, 2010 @ 11:19

Réf. : 1- Preorthodontic Uncovering and Autonomous Eruption of Palatally Impacted Maxillary Canines, Vincent G. Kokich, Semin Orthod 2010; 16:205-211.