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L’influence des lignes médianes sur l’esthétique antérieure
Les personnes qui entreprennent un traitement orthodontique deviennent souvent très « connaissantes », parfois malgré elles, dans le domaine de l’occlusion, de l’orthodontie et de la dentisterie. Elles débutent souvent en étant profanes dans ces domaines mais leurs connaissances évoluent au cours du traitement pour leur permettre de devenir des « experts » (toutes proportions gardées) dans ces domaines!
Au cours du traitement, les patients nous entendent parler de notions comme la relation « classe 1 », les points de contact, le « torque », l’inclinaison et la rotation des dents, l’overjet, l’overbite, les lignes médianes, etc. Ils développent une certaine « déformation professionnelle » en acquérant des notions orthodontiques!
Plusieurs lignes médianes
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Idéalement, si toutes les proportions et la symétrie du visage sont idéales, toutes ces lignes médianes (dentaires, faciale et squelettique) peuvent s’aligner on concorder sur une même ligne imaginaire. Cela n’est possible qu’en présence de ces conditions parfaites cependant (symétrie et proportions), ce qui se produit rarement. Pour en savoir plus sur la perfection en orthodontie.
En théorie, et dans la plupart des cas, un des objectifs de traitement consiste à aligner la ligne médiane dentaire du haut avec celle du bas et de faire concorder le tout avec la ligne médiane du visage. Cela n’est toutefois pas toujours possible pour plusieurs raisons.
Lorsque les différentes lignes médianes ne peuvent être alignées, ceci peut être causé par des dents manquantes, des dents de dimensions et proportions différentes des deux côtés de l’arcade, une asymétrie squelettique sous-jacente qui affecte les segments dentaires, un déséquilibre dans la largeur des mâchoires, etc.
Cependant, nous remarquons que, dans un souci esthétique, les patients développent souvent une certaine « fixation » sur l’alignement harmonieux des lignes médianes de chaque arcade. Ils aimeraient que les lignes médianes dentaires et faciale soient « parfaitement » alignées. Ce désir est très louable mais est-il essentiel au succès du traitement d’orthodontie? Les patients mentionnent parfois que leur entourage et « tout le monde » remarquent la moindre déviation des lignes médianes et qu’ils trouvent ça extrêmement inesthétique.
La perception esthétique est très subjective et varie beaucoup d’une personne à l’autre. Est-ce que les déviations légères ou modérées des lignes médianes dentaires qu’on observe fréquemment sont réellement un problème, que ce soit au point de vue esthétique ou fonctionnel et est-ce que ces déviations sont réellement remarquées par tous? Et finalement, est-ce réaliste de toujours tenter d’obtenir cet alignement parfait des lignes médianes à tout prix?
Une étude scientifique à la rescousse
Une étude devenue un « classique » de la littérature orthodontique et souvent citée dans la littérature prosthodontique a été effectuée en 1999 justement pour tenter de répondre à certaines des questions précédentes. Kokich* et ses collègues ont étudié et comparé la perception d’orthodontistes, de dentistes généralistes et du public en général concernant certains paramètres esthétiques des dents antérieures supérieures comme :
- L’inclinaison des incisives;
- La déviation de la ligne médiane;
- La longueur et largeur de la couronne;
- La présence d’un espace inter-dentaire près de la gencive (embrasure);
- Le plan incisif;
- La distance entre la crête gingivale et la lèvre.
Dans ce texte, nous limiterons notre discussion aux conclusions de l’étude concernant uniquement la déviation et l’inclinaison des lignes médianes dentaires.
Comparaison de la perception des dentistes et du public sur les variations de l’esthétique dentaire
Pour évaluer la perception des différents groupes (dentistes, orthodontistes et grand public) sur les différentes variables, des simulations photographiques furent faites à l’aide du logiciel Photoshop afin de modifier progressivement les variables esthétiques des incisives supérieures. Ainsi, les incisives supérieures ont été déplacées de 1, 2, 3 et 4 mm pour dévier la ligne médiane dentaire supérieure par rapport à celle du bas.
Par la suite, l’inclinaison des centrales supérieures fut augmentée de façon à ce que la ligne médiane soit progressivement inclinée, ce qui a aussi comme effet de la déplacer de 1, 2, 3 et 4 mm vers le côté.
Figure 1 – À l’aide de Photoshop, la ligne médiane supérieure a été déplacée de 1, 2, 3 et 4 mm. La ligne bleue représente le centre de l’arcade.
Figure 2 – Dans cette simulation, l’inclinaison des incisive a été modifiée de façon à déplacer la ligne médiane de 1, 2, 3 et 4 mm. La ligne bleue représente l’inclinaison des incisives.
Leurs conclusions ont démontré que le groupe d’observateurs le plus critique était les orthodontistes suivi par les dentistes et le public.
- Ce qui est intéressant et peut-être surprenant est qu’il fallait que la déviation de la ligne médiane atteigne 4 mm avant que le groupe d’orthodontistes décèle un problème esthétique. Ni les dentistes généralistes ou le public n’ont détecté une variation de 4 mm de la ligne médiane! (fig. 1).
- Par contre, une variation dans l’inclinaison des incisives causant un déplacement de 2 mm a été décelé par chacun 3 groupes testés (orthodontistes, dentistes et grand public). Il semble donc que l’inclinaison des incisives soit plus importante que la position de la ligne médiane dans la perception de l’esthétique des antérieures et que plus de gens remarqueront cette anomalie (fig. 2).
Que retenir de cette étude :
- Même s’il existe une déviation importante des lignes médianes dentaires (jusqu’à 4 mm), il faut un oeil entraîné pour déceler cette anomalie et le public en général ne remarque pas une telle différence.
- L’inclinaison des dents est tout aussi importante car elle cause une déviation de la ligne médiane qui est perceptible plus rapidement (à 2 mm) et décelée par tous les groupes, incluant le public.
Concrètement, lorsque nous faisons des corrections en présence d’asymétries, nous nous servons des lignes médianes comme « point de repère » ou guide pour l’alignement général mais la concordance absolue des lignes médianes dentaires et faciale n’est pas toujours un objectif de traitement comme tel et parfois cela ne peut être atteint.
Autres considérations
Les problèmes de lignes médianes sont parfois augmentés par le fait que la ligne médiane faciale est, elle aussi, déviée. Par exemple, la ligne médiane dentaire peut être déviée de quelques millimètres d’un côté tandis que la ligne médiane faciale est déviée du côté opposé. L’effet total est un décalage plus important qui peut être inesthétique. Le problème avec cette situation est, qu’ en orthodontie, nous n’avons qu’un contrôle limité principalement sur la position des dents (ligne médiane) et ne pouvons influencer la ligne médiane faciale qui passe par le front, le nez, les lèvres et le menton.
La proportion des dents qui sont visibles pendant le sourire varie d’une personne à l’autre. Il peut aussi y avoir des asymétries dans le « dégagement » des dents qui sont visibles au sourire, ce qui cause un sourire asymétrique rendant visible plus de gencive d’un côté que l’autre. Les gens qualifient souvent un tel sourire de « croche » mais le problème est la mobilité de la lèvre, un excès vertical de la mâchoire ou un plan occlusal incliné et non un problème de ligne médiane.
Exemple de sourire asymétrique causé par les lèvres(A) À la fin du traitement d’orthodontie, cette patiente présente un sourire asymétrique causé par l’abaissement de la lèvre inférieure du côté droit. Ceci fait paraître plus de dents inférieures de ce côté et rend le sourire asymétrique. (B) Une vue rapprochée montre que les bords des incisives sont bien alignés (ligne pointillée) que les lignes médianes sont correctes et que l’inclinaison des incisive est bonne. La cause de l’asymétrie n’est donc pas la position des dents. À noter que cette anomalie de la lèvre était présente avant le traitement. |
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Ces deux images sont identiques et représentent un sourire asymétrique (sans traitement orthodontique) causé par une position asymétrique des lèvres. Les photos sont alignées sur le plan inter-pupilliare (passant par le centre des yeux) qui sert de référence horizontale pour le visage. (B) Le plan occlusal (ligne bleue) étant parallèle à la ligne inter-pupillaire indique qu’il n’y a pas d’inclinaison anormale à ce niveau. Une ligne rouge joignant les commissures des lèvres montre l’importance de l’inclinaison de la lèvre lors du sourire. Plus de dents sont visibles du côté droit où la lèvre est plus haute, ce qui crée un sourire asymétrique. Les gens confondent parfois une telle asymétrie avec des dents « croches’, inclinées ou des lignes médianes déviées. Il est pratiquement impossible d’obtenir un sourire symétrique avec une telle asymétrie dans la position des lèvres.
Peu importe la perception esthétique, il est rare qu’une déviation minime ou modérée des lignes médianes (quelques millimètres) soit un problème fonctionnel donc la conséquence principale d’une telle déviation, lorsqu’elle existe, est esthétique. Même lorsqu’une déviation des lignes médianes puisse avoir une conséquence esthétique, il n’est pas toujours possible de corriger cet aspect et la fonction peut demeurer adéquate
Un déséquilibre squelettique peut affecter les lignes médianes
(A) La ligne médiane faciale (rouge) n’est pas concordante avec les lignes médianes dentaires (pointillés bleus). (B et C) Les dents sont non seulement déviées mais elles sont aussi inclinées, ce qui empire l’asymétrie et l’esthétisme du sourire. Une partie de la déviation est causée par une asymétrie squelettique; la mandibule est déviée vers la droite. Plusieurs causes contribuent à l’asymétrie des lignes médianes et il sera plus difficile de les harmoniser.
La coopération des patients
Dans certains cas, il serait possible d’améliorer la relation entre les lignes médianes dentaires et faciale mais cela nécessite le port d’élastiques qui, souvent, présentent un certain inconvénient esthétique car ils sont placés au devant de la bouche. Des corrections pourraient être obtenues en quelques semaines seulement avec un port d’élastique tel que prescrit mais il revient au patient de porter ses élastiques.
 Élastique croisé antérieur pour corriger. Sans le port de cet élastique, il sera plus difficile d’améliorer les lignes médianes. |
 Élastique diagonal et classe 2 pour corriger la ligne médiane et obtenir de meilleurs contacts. Les élastiques clairs sont moins visibles. |
Pour en savoir plus sur l’utilisation des élastiques en orthodontie et voir es exemples.
Quelques exemples cliniques
(A)Malocclusion de type classe (div. 2) avec surplomb vertical excessif et manque d’espace important. (B) Après les corrections, les dents inférieures sont dégagées et les lignes médianes sont « parfaitement » alignées. (Cas traité sans extractions).
(A) Ce cas présente certaines « imperfections » avant le traitement dont des latérales supérieures étroites (flèches). Avec des dents disproportionnées, il sera difficile d’avoir une symétrie « idéale ». Le surplomb vertical est excessif. (B) Après le traitement les contacts entre les dents postérieures droites sont « légers », la ligne médiane est légèrement décentrée. Les latérales ont été élargies pour donner un meilleur résultat esthétique. (C et D) Un an après la fin du traitement les contacts se sont améliorés, l’occlusion est meilleure mais la ligne médiane supérieure demeure déviée.
(A, B) Cette adolescente de 16 ans présente une mâchoire supérieure étroite, un diastème, des canines ectopiques et une déviation importante des lignes médianes (flèches). De plus, les latérales supérieures sont étroites, ce qui rend plus difficile un « alignement » idéal des dents antérieures. (C, D) Après les corrections, le diastème est fermé mais les lignes médianes ne sont pas alignées complètement. Il existe cependant une bonne relation fonctionnelle sur les côtés alors cette déviation des lignes médianes est acceptable dans un tel cas.
(A) Cette malocclusion sévère comprenant un déséquilibre des mâchoires en 3 dimensions fut corrigée à l’aide d’une chirurgie orthognathique. (B) Les lignes médianes sont légèrement décalées à la fin du traitement. (C) Cette malocclusion avait un écart de 12 mm entre les incisives supérieures et inférieures. (D) Il persiste un léger décalage entre les lignes médianes.
Asymétrie importante causée par l’extraction de prémolaires sans supervision subséquente. (A et B) L’extraction d’une prémolaire supérieure et inférieure du côté droit (flèche) a causé le déplacement des dents antérieures vers la droite. La ligne pointillée montre l’importance de la déviation. Les dents sont aussi inclinées vers la droite, ce qui augmente l’effet d’asymétrie. (C) La mandibule et le menton sont aussi déviés vers la droite. La ligne jaune est alignée avec les centrales supérieures décalées vers la droite. (D) La déviation des dents affecte l’esthétique du sourire. (E) Les flèches indiquent les endroits où les dents ont été extraites, ce qui a contribué à créer une asymétrie des lignes médianes et du sourire.
(A) Une déviation extrême de la ligne médiane (plus de 4 mm) sera considérée inesthétique par tous. Cette femme dans la quarantaine a eu une latérale extraire où est la flèche. Ceci a causé une migration des autres incisives vers la droite occasionnant une sévère déviation de la ligne médiane dentaire supérieure (pointillé jaune). Cette déviation est évidente lorsqu’elle est comparée à la ligne médiane faciale (ligne bleue). (B) Vues intra orales.
| ➡ | Pour voir d’autres exemples de déviation des lignes médianes causées par des extractions mal planifiées. |
Exemples de correction de lignes médianes en orthodontie
(A) Malocclusion classe 1 avec chevauchement dentaire modéré aux 2 arcades et déviation de la ligne médiane inférieure vers la gauche. (B) Corrections orthodontiques sans extractions. Notez l’amélioration de la ligne médiane qui sont maintenant coïncidentes.
(A) Malocclusion classe 1 avec encombrement dentaire important et déviation des lignes médianes. (B) Après les corrections orthodontiques un bon engrenage dentaire et l’alignement des lignes médianes ont été obtenus (aucune extraction dentaire).
Pas seulement la position des dents, leur dimension aussi
La correction d’une ligne médiane ne dépend pas seulement de la position des dents. La proportion et grosseur (largeur) des dents peut affecter l’obtention d’un alignement idéal des lignes médianes. Dans l’exemple ci-dessous, la centrale supérieure droite, indiquée par la flèche, a été rebâtie avec un matériau composite suite à un coup ayant endommagé la dent. Cette dent est plus large que la centrale adjacente. Pendant le traitement d’orthodontie, nous avons réduit la largeur de cette incisive pour la rendre d’une dimension similaire à l’autre centrale et permettre ainsi de mieux aligner les lignes médianes.
(A, B) Centrale supérieure droite plus large que celle de gauche. Elle a été élargie avec du composite suite à un accident. (C, D) À la fin du traitement d’orthodontie, les lignes médianes sont coïncidentes car la centrale plus large a été modifiée pour la rendre plus étroite et de dimension plus proportionnée.
Comparing the Perception of Dentists and Lay Poeple to Altered Dental Esthetics.(V. Kokich, H. Asuman Kiyak, PA. Shapiro, J Esthet Dent 11:311-324, 1999), Illustration : www.monde.ccdmd.qc.ca/