Impaction maxillaire à l’aide de mini-vis d’ancrage

L’approche conventionnelle ou classique pour traiter les béances antérieures avec une composante squelettique (malposition verticale des mâchoires) nécessite avoir recours à une chirurgie orthognathique. Ceci permet de « remonter » le maxillaire supérieur et permettre une bascule ou « auto-rotation » de la mandibule, contribuant ainsi à fermer la béance antérieure. L’avènement des mini-vis ou implants d’ancrage temporaires permet d’obtenir des résultats similaires en faisant de l’ « intrusion » ou ingression des dents maxillaires postérieures permettant, dans plusieurs cas, d’éviter une chirurgie.

Cette approche, beaucoup moins invasive, peut permettre de corriger des béances antérieures squelettiques  légères ou modérées en minimisant les risques et les coûts associés à une chirurgie orthognathique. Les illustrations suivantes montrent différents appareils d’ancrage pouvant être utilisés de concert avec des implants ou mini-vis d’ancrage  temporaires dans le traitement de béances antérieures squelettiques. Dans de tels cas, les dents postérieures sont souvent les seules en contact entre les deux arcades, ce qui crée la béance (absence de contact vertical entre les dents) dans la région antérieure.

Afin d’illustrer ce type de traitement et montrer différents appareils orthodontiques
qui peuvent être utilisés dans la correction  d’une béance antérieure squelettique à l’aide de mini-vis d’ancrage, nous avons obtenu la permission de Dre Nicole R. Scheffler, orthodontiste à Boone, Caroline du Nord, d’utiliser certaines  photos d’un cas clinique qu’elle a traité et qui fut publié dans une revue scientifique d’orthodontie. ⁽¹⁾

Dre  Scheffler est une pionnière dans l’utilisation de protocoles de traitement des béances antérieures à l’aide de mini-vis d’ancrage. Les images sur cette pages ont été utilisées avec sa permission.

Il existe deux façons principales de diminuer une béance antérieure par des mouvements orthodontiques;

• par ingression (faire « remonter ») des dents postérieures qui sont en contact lors de la fermeture,
• par égression ou extrusion (faire « descendre ») les dents antérieures pour les rapprocher ensemble.
• Une combinaison de ces deux types de mouvements peut aussi être utilisée.

Le choix du mouvement pour diminuer la béance dépend de plusieurs facteurs dont la visibilité des dents antérieures lors du sourire. Si les incisives supérieures sont déjà très visible et démontrent même de la gencive (sourire gingival) on préconisera l’ingression des dents postérieures plutôt que l’égression des incisives qui fera augmenter l’apparence gingivale du sourire. De plus, une élongation majeure par extrusion des incisives a tendance à être plus instable (potentiel de récidive plus élevé) que l’intrusion des dents postérieures.

Pour en savoir plus sur le déplacement des dents.

Le principe de base dans le traitement de béances antérieures squelettiques à l’aide de mini-vis d’ancrage est d’appliquer une force verticale constante sur les dents postérieures de façon à les « remonter » ou faire de l’ingression de ces dents. On utilise aussi le terme « intrusion » pour référer à ce mouvement orthodontique vertical.

La force provient de ressorts en métal super-élastique qui sont ancrés sur les crochets d’un appareil d’ancrage intra-oral fixé sur les dents et sur des mini-vis d’ancrage temporaire. 

• L’appareil d’ancrage intra-oral, dont des exemples sont illustrés dans les figures 1 et 2 ci-dessous, consiste en une partie métallique qui procure rigidité et stabilité à l’appareil, de acrylique permettant de coller l’appareil et des crochets d’ancrage pour les ressorts. L’appareil est collé sur les dents de la même façon que les boîtiers (colle composite). Le patient ne peut enlever cet appareil lui-même.

• Les implants d’ancrage temporaire (mini-vis) sont placés dans le vestibule de la bouche entre les racines des  dents. Ces implants sont retirés à la fin du traitement ou pendant la phase de rétention. Pour en savoir plus sur les mini-vis d’ancrage.

• Selon la position de la mini-vis et les crochets utilisés sur l’appareil d’ancrage pour y attacher les ressorts on peut créer des vecteurs de forces qui agiront dans une direction particulière selon les besoin de la malocclusion à corriger.  La vis peut être placée entre les molaires (Fig 1-A) et des crochets plus à l’arrière si on désire principalement faire de l’ingression des molaires lorsque ce sont les seules dents en contact. La vis peut aussi être placée entre une prémolaire et une molaire (Fig 1-B) pour ingresser les dents lorsqu’il y a contact entre les prémolaires et les molaires et les ressorts peuvent s’ancrer sur des crochets plus antérieurs sur l’appareil d’ancrage.

• Les ressorts de traction en alliage super élastique (nickel titane) sont attachés 2 de chaque côté sur les crochets de l’appareil d’ancrage et la mini-vis d’ancrage et produisent une force de 150 g chacun. Cet alliage  permet aux ressorts de générer une force uniforme et continue et, par conséquent, ils n’ont pas besoin d’être changés (ou rarement). Leurs points d’attache (choix des crochets et position des mini-vis) déterminent la direction d’action de la force (Fig 1- A et B).

• Certains types d’appareils peuvent aussi nécessiter l’utilisation d’une  ou plusieurs mini-vis d’ancrage placées au palais pour y attacher des ressorts de traction (Fig 2 – B et C).

Fig. 1 – Exemples de mini-vis d’ancrage (cercles jaunes) utilisées pour servir d’ancrage à des ressorts qui « intrudent » ou remontent les dents postérieures (flèches bleues) et aident à corriger une béance antérieure. Les ressorts sont aussi  attachés sur un appareil intra-oral fixe.

Fig. 2 (A, B, C) – Vue occlusale de 3 types d’appareils utilisés avec des mini-vis d’ancrage pour intruder les dents postérieures.  (B) Ce type d’appareil permet aussi d’exercer une traction antérieure sur la dentition maxillaire (flèches) et est utilisé pour traiter des cas de béance antérieure nécessitant aussi  la correction d’une Classe 2 modérée à sévère. Quatre ressorts de 15o g sont alors attachés à des mini-vis insérées dans le palais. (C) Si la béance est accompagnée d’une malocclusion Classe 3 modérée à sévère, cet appareil peut être utilisé. Deux ressorts de 250 g sont attachés à une mini-vis d’ancrage au milieu du palais.

Fig (3) – Importante béance antérieure et constriction maxillaire (mâchoires étroites). Les flèches indiquent le mouvement d’ingression nécessaire sur les dents postérieures pour diminuer la béance antérieure. (D) Radiographie céphalométrique montrant la béance et le contact seulement entre les dents postérieures.

Caractéristiques du cas et progression du traitement

• Adolescente de 13.9 ans ayant une importante béance antérieure caractérisée par un excès postérieur vertical (problème squelettique) nécessitant une intrusion des dents postérieures supérieures.

• Les arcades dentaires sont  étroites (occlusion croisée postérieure bilatérale) et présentent un manque d’espace (chevauchement dentaire).

Fig (4) –  Après 10 mois de traitement, les dents sont alignées (correction des rotations et du chevauchement dentaire) et les mini-vis d’ancrage furent posées. (A) Appareils orthodontiques en bouche avec les mini-vis d’ancrage indiquées par les cercles jaunes. Des ressorts de traction  sont attachées entre les vis et des  crochets sur l’appareil d’ancrage collé aux dents (visible en (B)). L’appareil d’ancrage et les mini-vis d’ancrage peuvent être utilisées sans la pose de brackets. Lors de la pose de l’appareil d’ancrage, la béance antérieure semblera augmenter à cause de l’épaisseur de plastique (acrylique) entre les dents mais ceci se corrigera à mesure que l’ingression des dents postérieures se produira et la béance antérieure fermera.

La progression de l’intrusion des dents se fera approximativement au rythme de 1 mm par mois mais la plus grande fermeture de la béance antérieure se produira au cours des 2 premiers mois. L’appareil intraoral d’ancrage est maintenu en bouche jusqu’à l’obtention d’environ 1 à 2 mm de surplomb antérieur vertical (overbite) ou que le plan des arcades dentaires ait été nivelé, ce qui prend en moyenne ± 6 mois selon la gravité du déséquilibre vertical et transverse (largeur). Dans ce cas-ci, l’appareil fut enlevé après 6 mois mais les mini-vis sont demeurées en bouche.

Après l’enlèvement de l’appareil d’ancrage, les mini-vis d’ancrage sont attachées à laide d’une ligature métallique aux brackets orthodontiques afin d’aider à  maintenir la correction (intrusion) obtenue et éviter une récidive en laissant les dents « redescendre ».

À noter que, bien qu’une période d’adaptation de quelques jours soit nécessaire pour s’habituer à l’appareil d’ancrage, les patients tolèrent très bien l’appareil et les praticiens qui l’ont développé, comme Dre Scheffler, rapportent qu’ils n’ont jamais eu à retirer ce type d’appareil pour raison d’inconfort.

(A) Après l’intrusion es postérieures , la béance antérieure est fermée et il y a maintenant des contacts entre les dents antérieures . À noter que le mini-vis d’ancrage demeurent en bouche car elles seront utilisées pendant la rétention. (B) Vue occlusale; l’appareil d’ancrage a été retiré car il n’a plus d’utilité.

Rétention / Contention (A) À la fin des corrections orthodontiques, (20.5 mois) les appareils multi-bagues ont enlevés mais les mini-vis d’ancrage sont laissées en place (flèches) pour servir à retenir l’appareil de rétention amovible pour une période de 6 mois. Après ce délai, les mini-vis sont enlevées mais la patiente continue de porter l’appareil de rétention amovible indéfiniment la nuit seulement.  (B) Un fil de rétention collé est aussi utilisé sur la surface interne des incisives supérieures et inférieures.

Rétention

Ces cas particuliers (béances antérieures) nécessitent, non seulement des approches thérapeutiques particulières, mais aussi des protocoles de rétentions différents afin de maximiser les chances de stabilité des corrections obtenues. Dans le cas de cette adolescente, un appareil amovible fut utilisé avec;

• une couverture occlusale (recouvrant la surface masticatoire des dents postérieures) pour retenir les dents,

• un écran oral pour bloquer la langue et l’empêcher d’aller se placer contre les dents antérieures,

• des crochets permettant d’attacher ou retenir l’appareil aux mini-vis d’ancrage à l’aide d’élastiques. Il  est porté ainsi pour une période d’au moins 6 mois.

Pour en savoir plus sur la rétention orthodontique et la stabilité des corrections et pour voir d’autres appareils de rétention utilisés avec des cas de béances antérieures.

(A) Appareil de rétention avec crochets et élastiques tirant (flèches bleues) vers mini-vis (cercles jaunes) et un écran oral (flèches rouge) servant à contenir la langue. Vue différente de cet appareil en (C) où l’on peut voir les crochets permettant d’attacher les élastiques (flèches jaunes). (B) Appareil de contention similaire mais sans crochets pour le port d’élastiques. Un tel appareil peut être porté après 6 mois lorsque les élastiques ne sont plus nécessaires.

(A et B) 18 mois après la fin des corrections, l’occlusion demeure stable et la béance antérieure est toujours fermée.

Visage et sourire de la patiente de 13 ans (A) avant le traitement, (B) après 10 mois, lors de la pose des mini-vis, (C) 6 mois plus tard, (D) fin du traitement actif (enlèvement des appareils correcteurs) après 20.5 mois de traitement et (D) 18 mois après la fin du traitement.

Pour voir un exemple d’impaction maxillaire et diminution d’un sourire gingival à l’aide de mini-vis d’ancrage

(1) Miniscrew-Supported Posterior Intrusion for Treatment of Anterior Open Bite, Nicole R. Scheffler, DDS, MS – William R. Proffit, DDS, Phd, JCO VOl XLVIII Number 3 p. 158-168

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